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病史采集
病史采集又称问诊,是医师通过对患者或相关知情人员(如家属和同事等)的系统询问而获取病史资料的过程,是医师诊治疾病的第一步。病史资料的完整性和准确性对疾病的诊断和处理是极其重要的,它不仅可提示医师体格检查时的查体重点及为进一步进行实验室检查和辅助检查提供线索,而且更重要的是在临床工作中有一部分疾病仅通过病史采集即可基本确立诊断。若想实现上述目的,注意病史的内容和病史采集的技巧是极其重要的,否则可能会造成临床工作中的误诊和漏诊。为了做好病史采集工作及确保病史资料的完整性、准确性和可靠性,下面分别介绍病史采集的内容和病史采集的技巧如下:
病史采集的内容
现病史
:
(1)发病可能的病因和诱因。
(2)根据主诉症状进行纵向询问。
(3)有助于鉴别诊断的横向询问,即伴随症状询问是。
(4)现病史五项,即发病以来饮食、睡眠、二便和体重变化情况,以便了解病人的一般情况。

(1)是否到医院就诊?做过哪些检查?应询问蛭医院做过的检查项目。
(2)治疗和用药情况,疗效如何?应具体询问治疗的方法和药物,有无疗效。
(二)相在病史
。
、相关的个人史和家族史,妇女必要时询问月经、婚育史等。
病史采集的技巧
条理性强,要抓住重点
病史采集一定要以主诉症状为重点,先由简易问题询问开始,逐步深入进行有目的、有层次、有顺序地纵向询问,把主诉症状问深、问透,然后再针对与鉴别诊断相关的阳性或阴性症状进行询问。如一位发热的病人,应以发热为询问重点,询问发热的可能诱因、起病的缓急、病程的长短、加重或缓解的因素,询问热度和发热的特点,以确定热型,把发热问深、问透。然后再进行有助于鉴别诊断的横向询问,即伴随症状询问,如伴有寒战,见于肺炎球菌肺炎、败血症等;伴明显头痛,见于颅内感染、颅内出血等;伴有胸痛,常见于肺炎球菌肺炎、胸膜炎等;伴有腹痛,可见于急性细菌性痢疾、急性胆囊炎、急性阑尾炎等;伴尿痛、尿频、尿急,见于尿路感染等。还有一些伴随症状,不一一列举。
要紧密围绕病情询问
在病史采集过程中,病人所谈的内容一定要紧密围绕病情,以免离题太远,影响病史采集效果。这里面有一个重要的问题,就是医患沟通的技巧问题,这是能做到紧密围绕病情询问的重要保证。
病史采集语言要通俗易懂,避免暗示性语言和逼问
在病史采集过程中,一定要用通俗易懂的语言,避免使用病人不易懂的医学术语生硬的询问,如“鼻窦炎”和“里急后重”等,因为这些术语即使对文化较高的病来说,也难免被理解错误,以致结果可能会带来一个不准确的病史资料,导致诊断错误。在病史采集过程中,还应避免使用暗示性语言和逼问,这样更会带来一个不准确的病史资料,导致诊断错误。
注意病史采集过程中的态度
医师必须对病人有高度的责任心和同情心,态度要和蔼可亲,耐心体贴,在病史采集一开始就主动形成一种体贴入微及宽松和谐的气氛,这结顺利完成病史采集是非常重要的。
上述病史采集的内容和病史采集的技巧适用于所有症状、体征和疾病。关于病史采集的内容将在下面分别予以介绍。
一、发热
基本知识
(一)概述
发热是指人的体温超过正常高限而言,是体温调节异常的结果。人的正常体温是随测量部位不同而异,腋表为36~