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护理诊断及相关护理措施.pdf


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性别:女住院号:88517
诊断:冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性下壁心肌梗死、心功能Killip分级I
级、高血压病2级极高危人群、2型糖尿病
病史摘要:患者因间断性胸闷10小时,胸痛4小时于2012年10月4日16时55
分拟急性心肌梗死收入院。入院后给于一级护理,低盐低脂糖尿病饮食,告病危,绝
对卧床休息,吸氧,治疗给予抗凝.扩冠.保护胃粘膜.调脂等.现于2012年10月10日
停病危.
护理诊断及相关护理措施:
:舒适度的改变:胸闷、胸痛与心肌急剧缺血、坏死有关
P1
:)保持病室环境安静,避免不良刺激,稳定其情绪,减少心肌耗氧
I11
2)持续吸氧,以增加心肌氧的供给
3)遵医嘱必要时给予止痛药物,做全导联心电图,心电血压监护,观察心
肌缺氧的改变
:病人胸闷缓解
O1
P2:心输出量减少与心肌坏死有关
:)尽可能叫少或排除增加心脏负荷的原因及诱发因素
I21
2)控制水钠摄入量和输液速度并记录
3)监测心率、心律、血压、脉搏、尿量
O2:病人心输出量改善,生命体征平稳
:气体交换受损:与胸闷胸痛有关
P3
:)协助患者翻身
I31Q2h
2)给予有利于呼吸的卧位,如半卧位
3)保持病室的空气新鲜,定时通风换气,必要时给予吸氧
:患者气促缓解。
O3
活动无耐力:与心输出量减少有关
P4:
)将病人日常物品放于容易取放的位置
I4:1
2)根据病情安排的适当的活动,活动时注意观察患者心率,心律,血压,
呼吸,面色发现异常立即停止活动,予以卧床休息,通知医生
3)让患者了解活动无耐力的原因和限制活动的必要性,避免使心脏负荷
突然加重的因素
4)指导病人每2h进行肢体活动,防止静脉血栓形成
患者可进行适当的活动
O4:
:焦虑:与病情复杂有关
P5
:)耐心解释病情,消除心理紧张和顾虑,积极配合治疗和得到充分的休息。
I51
2)供安全和舒适的环境,促进病人对治疗护理的信赖。
3)指导病人作缓慢深呼吸。
4)创造轻松和谐的气氛,保持良好心境。
:患者能运用有效机制减轻焦虑程度。
O5
:便秘——与活动减少、环境改变有关
P6
:1)遵医嘱给予通便药物,帮助患者排便
I6
2)饮食应适量进食粗纤维食物,多食新鲜蔬菜水果。
3)按摩腹部,促进胃肠蠕动,利于排便。
:患者排便未正常。
O6
潜在并发症—猝死
P7
I71)严密观察患者的心电监护情况
2)备好一切急救物品,并协助医生做好抢救
3)向患者及家属解释好可能发生猝死的原因
无猝死发生
O7
:潜在并发症:心力衰竭
P8
:)向病人解释心衰的诱发因素及预防措施
I81
2)突然出现急性心衰,应立即采取急救措施:
3)严格掌握输液速度,控制液体出入量,严格记录
:患者未出现心力衰竭
O8
:潜在并发症:出血,与使用抗凝治疗有关
P9
:)严格遵医嘱使用抗凝药物
I91
2)察皮肤、黏膜,穿刺点有无出血现象及意识改变
3)集中治疗,避免反复采血或静脉穿刺,肌肉注射
:患者无出血现象
O9
:潜在并发症:心源性休克
P10
:)严密观察神志、意识、血压、脉搏、呼吸、尿量等并做好记录
I101
2)察病人末梢循环情况,如皮肤温度、湿度、色泽,注意保暖
3)保持输液通畅,并根据心率、血压、呼吸及用药情况随时调整滴速
:患者未出现心源性休克
O10
健康教育
1)积极治疗高血压.糖尿病.高脂血症等.
2)合理饮食,适当控制进食量,禁忌刺激性的食物.如烟.酒少吃动物内脏及高胆固醇.高热量
的食物.多吃蔬菜水果.
3)避免各种诱发食物如紧张.劳累.便秘.等.
4)注意劳逸结合,按医嘱用药,定期随访.
5)指导病人及家属当发生病情变化时应采取简易应急措施.

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  • 时间2022-09-21
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