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护理病历书写规范课件.ppt

文档分类：医学/心理学 | 页数：约67页举报非法文档有奖

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护理病历书写规范
神经内科邓小玲
教学目标
1、了解书写护理病历意义
2、掌握护理病历书写基本要求
3、掌握整体护理病历书写基本要求和方法,
独立完成一份整体护理病历
一、书写护理病历意义
病历
病历:医务人员在患者疾病的发生、发展、转归过程中进行检查、诊断、治疗等医疗活动记录,也是对采集到的资料加以归纳、整理、综合分析,按规定的格式和要求书写的患者医疗健康档案。
背景
2002年9月国务院《医疗事故处理条例》第十条规定患者有权复印病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单、护理记录单等及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。将护理记录确定为病人有权复印的客观资料,第一次在法规中明确了护理记录是病历。
护理病历
护理病历:护理人员在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图标等资料的总称。主要包括体温单、医嘱单、入院护理评估单、一般护理记录单、危重患者护理记录单、手术护理记录单、手术病人核查表等。
书写护理病历意义
1、及时、动态、全面提供病人的信息资料
2、为护理教学及科研提供重要的资料
3、体现护理服务质量和护理的专业水平。
书写护理病历意义
4、作为法律证明文件,在发生医疗纠纷、进行伤残处理等情况时,提供法律依据。
双刃剑:一方面保护护士,同时也是保护病人合法权益的依据。
二、护理病历书写基本要求
护理病历书写基本要求
1、护理病历的内容客观(患者主诉、护士观察和测量到的患者身心整体情况、患者及家属的要求、其他重要检测数据等) 、真实、准确、完整、合法。简明扼要,重点突出,表述确切,不主观臆断。
2、正确使用中文和医学术语。

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