抢救记录书写.ppt

抢救记录书写规范
苏建斌
费用,一直是管理者所面临的难题.
通过检查发现医院部分病历对抢救记录规范书写存在模糊认识。在病程记录中有许多属于抢救范畴的病人没有按病历书写基本规范要求正确书写抢救记录,仅将临终前的记录写成抢救记录。因此造成抢救成功率统计资料不客观、不真实。
按照卫生部医政司、卫生部卫生统计信息中心下发的关于《医院使用统一的病案首页的通知》第二十九条规定,抢救是指对具有生命危险(生命体征不平稳)病人的抢救。
一、危重患者抢救原则
一)、生命体征不平稳的危重病人可包括下列各种情况:
、气逼、呼吸困难、急需输氧和做气管切开等相应抢救措施的患者。
、心肺功能异常或出现低血容量,电解质紊乱的休克先兆患者。
、高热、呼吸、脉搏、血压不稳的严重过敏反应的患者。
一)、生命体征不平稳的危重病人可包括下列各种情况:
、放疗过程或其它的治疗中突然出现严重的副作用,影响到病人的心、肝、肾、肺功能的危重病人。
,影响到生命体征明显改变或有失血性休克先兆患者。
、肺水肿或心肌梗塞、危及到血压、脉搏、呼吸的不稳定患者。
总之,就是病人在治疗中出现生命体征改变而产生的危象,需在本科科主任或副主任医师以上职称人员主持下组织本科相关医务人员或其它科医生协同参与抢救治疗措施的病人,都应列入抢救记录范畴。并应按抢救记录书写题头、记录起始时间、抢救措施、在场人员职称、姓名等。
二)、急危重症的快速识别 要点——生命“八征”(T、P、R、BP,C、A、U、S)
通过对生命“八征”的重点体格检查,来快速识别病人是否属于急危重症——T、P、R、BP, C、A、U、S
血压 BP
blood pressure
生命八征(1)
1
2
3
4
2
3
体温 T
temperature
呼吸 R
respiration
脉搏 P
pulse
皮肤粘膜
skin & membrane
生命八征(2)
5
2
3
8
6
7
神志 C
consciousness
尿量 U
urine
瞳孔 A
apple of one's eye