死亡病历质量评分表.doc

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科别:

患者姓名:病历号:责任医师:
质控人员签名

书写项目
项目分值
检查要求
扣分情况说明
扣分分值
病案首页
5
各项目填写完整、正确、规范

1/项
住院病历
10
主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查及入院诊断符合规范要求

2-5/项
首次病程记录
10
病例特点、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划及健康宣教内容符合规范要求

2-5/项
上级医师查房记录及日常病程记录
10
、副主任主任医师首次查房记录按规定时间完成,内容规范

5-20/次
、诊疗措施及效果、辅助检查结果及临床意义、会诊原因及执行情况、医嘱更改及理由等

2-5/次


5/次
、种类及数量、有无输血反应等

5/次
,内容记录规范操作过程、有无不良反应及术后注意事项等

5/次
,无家属签字

5/次
死亡抢救记录
10


5-10/项
,抢救医嘱与抢救记录内容一致

2-5/项
、规范病情变化情况,抢救时间及措施,重要化验及检查结果分析、参加抢救人员姓名及职称、在场家属对抢救的意见等

2-5/项
死亡记录
20


20
,应记录病情演变、抢救经过、死亡原因、死亡事件具体到分等

2-5/项
死亡病例讨论记录
20


20


2-5/项
知情同意书
20
、麻醉、输血及有创操作应有患者签名的同意书

单项否决


10


10
、替代医疗方案等,有医师签名及签字时间;手术同意书应有术者签名

2-5/项
,若有变动,应另有交待、签字

10


10


5


20
辅助检查
10
、尿常规化验结果

5


单项否决
、准确无误,异常结果有标记

2/项


5
,无空项

2/项
书写基本规范
10
、伪造病历记录

单项否决


5/处


单项否决


10