山东省申请教师资格人员体格检查表[004].docx

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编号
姓名
肝炎
主检医师建议:
结核
既往病史
皮肤病
署名:
性流传性疾病
精神病
自己署名:
其余
裸眼视力
右:
右:改正度数
检查者
左:
改正视力
左:改正度数
眼
彩***案及彩色数码检查:
检查者
色觉检查图名称:
科
色觉检查
单色辨别能力检查:(色觉异样者查此项)
红(
)黄(
)绿(
)蓝(
)紫(
)
眼病
血压
/
kpa
检查者
内
发育状况
心脏及血管
呼吸系统
神经系统
科
腹部器官
肝
脾
肾
其余
身高
厘米
体重
千克
颈部
外
皮肤
面部
关节
科
脊柱
四肢
检查者
其余
耳
听力
左耳
米
右耳
米
检查者
鼻
嗅觉
检查者
喉
耳鼻咽喉
口
唇腭
能否口吃
腔
牙齿
(齿缺失——————+——————)
科
其余
胸
胸部***
医师建议:
透
若胸透异样,则进行胸片检查
检查结果:
医师建议:
肝
肝脏功能
医师建议:
功
若转氨酶异样,需进一步明确诊疗
检查结果:
医师建议:
生殖科(仅限
淋球菌
梅毒螺旋体
申请幼儿园教
师资格认定人
妇
滴虫
员)
科
******假丝酵母菌

一寸照片
医师建议:
署名:
医师建议:
署名:
医师建议:
署名:
医师建议:
署名:
医师建议:
署名:
署名:
署名:
署名:
署名:
主检医师建议:
署名:
体检
主检医师署名:
结论
年月日(医院盖印)
说明:1.“既往病史”一栏,申请人一定照实填写,如发现有隐瞒严大病史,不切合认定条件者,即便取
得资格,、不合格两种结论,并简单说明原由。