新型冠状病毒肺炎流行期间慢性肝病的管理.pdf

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新型冠状病毒肺炎流行期间慢性肝病的管理·前沿、探索与争鸣·邹采仑贾继东者㈣。嗤蛉耍斐嗤蛉怂劳鯷。緿肝病学会芭分薷尾⊙Щ染⒉剂擞泄指南或专家共识删,以期帮助临床医生在流行期就诊,而应在发热门诊进行评估建议在新冠肺炎于例外啊啊K孀判鹿诜窝撞±募跎伲ぜ埔蚋斡不Т总体而言,癌症患者感染新冠肺炎预后更差只在危及生命的情况下,如急性消化道出血,才进行紧急内镜由严重急性呼吸综合征冠状病毒一腥舅导致的新型冠状病毒肺炎谧床《静。珻丫在全球流行=刂月眨琒已经感染了全世界患者多为成年人,可能存在慢性肝病饕0砸倚透窝住慢性丙型肝炎、酒精性肝病及非酒精性脂肪性肝病K淙%~%的患者转氨酶升高会自行恢复,但在病情严重的患者以及存在基础肝病的患者中,肝脏损伤可能更严重啊V谢R窖Щ岣尾⊙Х只帷⒀翘ǜ尾⊙Щ、美国间管理慢性肝病和肝移植患者。因为目前还没有完整系统的数据,这些建议大多数基于专家共识。在中国,因疫情控制良好,慢性肝病的治疗基本上恢复正常。但因国际疫情形势不容乐观,仍需警惕随时会发生的第二轮疫情。本文对比了多个国际指南的建议,旨在介绍新冠肺炎期间慢性肝病的管理原则。一、流行期间慢性肝病患者门诊治疗的建议国际上主要指南概述了适用于所有门诊管理的慢性肝病患者的治疗原则啊W芴謇此担记康鞲尾』颊呒跎偃ヒ皆门诊的次数,并建议尽可能以电话或远程医疗作为替代方案。虯建议只有严重肝病的患者,如有黄疸、疞或新发失代偿事件,才去门诊看病,并在面对面的问诊中使用个人防护用品’。固乇鹬赋觯行鹿诜炎症状或有新冠肺炎接触史的患者,不应在普通肝病门诊进行大流行期间推迟肝癌的常规监测二、流行期间慢性肝病患者住院治疗的建议虴冀ㄒ椴扇≡し来胧ɑ夹鹿诜窝椎住院患者与其他非感染患者进行区分管理,并最大限度地使用远程医疗,以减少患者与医护人员的接触。。建议新冠肺炎合并晚期肝病的患者,应尽早住院治疗,特别是存在其他危险因素的情况下。新冠肺炎患者出现肝酶升高时,应评估是否存在病毒性肝炎及其并发症,包括肌炎、缺血和炎症风暴。此外,应定期监测肝脏生化指标,尤其是接受瑞德西韦或托珠单抗等新型抗病毒药物治疗的患者。只有临床怀疑深静脉血栓形成或胆道梗阻的患者,才应进行诊断性影像学检查。虯均建议大多数患者应推迟肝活检,但需要诊断急性排斥反应或急性自身免疫性肝炎的情况属及其他肝脏相关并发症而需要住院治疗的患者将大幅度增加。医院可采取一些应对和预防措施,包括最大限度地提高病床数量、优化个人防护装备以及动员医护人员等。三、对流行期间常见肝病治疗的建议对于乙型肝炎或丙型肝炎患者,和都建议继续抗病毒治疗。6杂谛枰?J贾瘟频谋透窝谆者,建议采用无创肝纤维化评估来替代肝活检”虯则建议推迟启动直接抗病毒药物疗,以减少患者去医院的次数在流行期间,酒精性肝病患者可能会因为无法获得诸如戒酒互助会等帮助而容易复发。ㄒ槲U庑患者提供在线援助。非酒精性脂肪性肝病的患者通常患有糖尿病、高血压或肥胖症等合并症,增加了患后进展为重型及危重型的风险“,故对此人群应更为关注。正在服用免疫抑制剂的自身免疫性肝炎患者,一般应继续治疗,但重型及危重型的新冠肺炎、淋巴细胞减少及多重感染的患者,可能需要减少免疫抑制剂的剂量U饪赡也适用于肝细胞癌颊撸蛭K峭ǔ8瓿ぁ⒏槿酰需要多次去医院就诊。所有指南都建议,应确保对颊的持续治疗陆““。建议多学科肿瘤中心继续通过远程指导,并提供治疗建议。国际肝癌学会对不同阶段的岢隽司咛的管理建议“。ㄒ椋杂谛抡锒系母伟┗颊撸梢钥虑将择期移植、切除手术或放疗推迟6杂谠菔泵挥刑跫行根治性切除或消融的早期颊撸ㄒ椴捎镁鏊ㄈ治疗,为将来的最终治疗做准备6杂谝丫J祭野彼峒っ抑制剂瘟频耐砥诟伟┗颊撸Ω眉绦瘟芠!盷。建议,暂停免疫治疗以避免在医院输液时接触新冠肺炎患四、流行期间肝病患者的内镜检查所有胃肠道和内镜学会都建议推迟非紧急内镜检查治疗。对于食管胃静脉曲张的筛查,建议采用无创手段如标准进行风险评估。而蚪ㄒ椋粤床上有明显门脉高压或者肝硬化失代偿的患者,不经内镜检查作者单位:首都医科大学附属北京友谊医院肝病中心通信作者:贾继东,簀甧.·
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即可给予芴遄柚图两幸患对し繹。建议,对肝移植。而其他大多数学会主张,将移植手术限制在急性肝衰植,但、印度和中国的相关学会则建议,根据个体情况决例核酸阳性⋯。因此,大多数指南建议,对所有出了具体的建议,对供者进行风险分层或隔离,以尽量减少供上排名靠前的患者应进行筛查,并且在移植手术大部分学会建议,对移植后的患者,不宜给予常规剂量的免疫的直接影响尚不清楚,但预计它间接导致器官减少和等待名单风险分级和支持性管理。虽然我国目前疫情控制形势良好,但仍处于外防输入、内防反弹的特殊阶段。建议结合国际指南及植后或原发性硬化性胆管炎患者,在进行经内镜逆行胰胆管造影扩张术或支架置换术前,应慎重考虑风险及获益。五、流行期间肝移植患者的管理在流行期间,决定是否行移植手术时,必须考虑到相关资源的节约,包括移植器官、重症监护病房床位、移植人员和血液制品。器官移植学会ㄒ椋贑行且资源匮乏时,应停止采用公民逝世后器官捐献进行肝移竭、高评分只蛞陨或超出但接近米兰标准的颊咧衃’>」蹵建议停止几乎所有活体肝移定是否进行活体肝移植’啊啊”⋯。鉴于来自器官供者的传播风险尚不清楚,大多数学会均建议避免使用阳性的供者器官啊啊建议,感染期间的肝移植风险必须与延迟肝移植的风险以及医护人员面临感染的风险进行权衡K淙幻挥斜ǖ烙善官供者传染的的病例,但发现约有%的肝移植病供者进行筛查。加拿大和日本器官移植学会给者相关的传播”⋯。蚪ㄒ椋缘却植的粜曰颊撸唤惺质鮗。因此,等待名单之前完成,临床医生需警惕筛查结果假阴性的可能。移植术后患姆缦帐欠裨黾由胁磺宄D壳埃抑制治疗。。H绻颊叩腟觳獬恃粜裕将类固醇激素的剂量减少到最低限度。对于移植后鲈禄更长时间,并出现发热、淋巴细胞减少和/或肺炎恶化的患者,建议减少或停止硫唑嘌呤和吗替麦考酚酯,并考虑降低钙调磷酸酶抑制剂的剂量。而ㄒ椋我浦不颊咴谖扌鹿诜炎感染的情况下,不应减少免疫抑制剂量。减少常规免疫抑制有发生同种异体移植排斥反应的风险。另一个需要注意的问题是,患者接受各种药物治疗时所可能产生的药物相互作用。当钙调磷酸酶抑制剂和哺乳动物靶向雷帕霉素抑制剂与羟***喹或阿奇霉素等药物一起使用时,应密切监测它们的血浓度。总体而言,虽然对移植患者病死率增加“。总之,国际上各个肝病学会在大流行期间的反应迅速。虽然医疗资源和疾病患病率有所不同,但各项国际指南的主要建议比较相似。其基本原则是控制感染、延缓就诊、我们自己的经验,提前做好慢性肝病患者管理方面的准备,以更好应对随时可能到来的下一波疫情。参考文献,.Ⅵ豪矗旨潭ǎ滦凸谧床《痉窝缀喜⒏,,:.,,,:·,琫:—.甴://.,琎甁琌琗,.—...琇簃琒:瓾:甃:.,:.琑.:.—琗.:.篴甃琄琑琽,:,.瓽,,:.琇,:,:..
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阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗使肝癌治疗燃起希望胡捷周俭美国加糜谥瘟撇豢汕谐母蜗赴馐抢飞系药物K骼悄峒瓤赏ü瓒现琢鱿赴藕磐分苯右种疫检查点抑制剂タ乖诙嘀质堤辶隽煊蛉〉貌淮淼的试验数据徊街な盗烁媒抗体,可作用于虰发挥抗肿瘤免疫活性。贝伐强抗癌免疫,双药联合产生协同作用4饲罢饬街值タ沽:用于一线治疗肾癌和一线治疗非小细胞肺癌牧较剂对肝癌一线治疗的统治地位。该研究结果显示,阿替利珠单ⅥⅥ肝细胞癌韵录虺啤案伟是一种高度恶性肿瘤,虽然其发病率居国际第唬劳雎嗜锤呔拥位N夜伟┗者占全球的%,岁以下男性中,肝癌是最常见和死亡率最高的肿瘤疾病8沃琢銮谐跞允悄壳案伟└涡灾瘟频最主要手段,但超过%的肝癌患者因处于中晚期而失去获得根治性治疗的机会蛭8伟┒源车姆帕萍盎凭幻感,晚期病例晟媛始ǖ汀辏骼悄多吉美一个被证实具有确切疗效并可用于晚期肝癌一线治疗的靶向肿瘤细胞的增殖,还可通过抑制肿瘤新生血管的形成,间接地抑制肿瘤细胞的生长。但即便是这样具有划时代意义的靶向药,晚期肝癌患者总体生存的延长时间仍不到鲈隆此后十几年,先后出现了一些新的抗肝癌靶向药物慌准用于二线治疗的瑞戈非尼、卡博替尼、雷莫芦单抗以及用于一线的仑伐替尼菩Ь闯骼悄帷W罱苋鹊拿结果,但在肝癌的治疗上也铩羽而归。数据显示,几种抗单抗在肝癌中的缓解率冀鲇ァィ籋临床研究中,芯恳幌叩ヒ┲瘟坪芯慷叩ヒ┲瘟凭媸О堋这种局面一直持续到年的大会,研究者公布了阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗方案幌咧瘟聘伟┗者的初步临床数据,显示双药联合的总体生存率和无进展生存率均显著超过索拉非尼,年正式发表在新英格兰医学杂志果C庖呒觳榈阋种萍涟⑻胬榈タ故且恢秩嗽椿筆珠单抗是一种抗血管生成抗体,同时具有免疫调节作用,可通过逆转介导的免疫抑制来促进赴蟮街琢鲋校临床Ⅲ研究已取得成功。的成功打破了索拉非尼、仑伐替尼种抗捶ブ榈タ棺中位无进展生存时间为个月,.,。值得关注的是,在泄巳菏葜校胱榛者基线合并腥尽楦瓮庾R坪痛笱9芮址傅谋壤先球人群更高,患者特征更符合中国临床实践,疗效结果提示,相较于索拉非尼组,,降低疾病死亡风险%瓽琖琖,崭迦掌冢疚谋嗉豪等偬作者单位:上海复旦大学附属中山医院肝胆外科幻胡钥印刀瞳心叼叩口.,//籺—·.築琈,瓻,鮕.,,:.琇琫..,,—甧珺...:瓽,,:.—‘—‘!甤—‘—。—.:.,,:琙珻瓻,,,:.,,:—.蘒.琘:—..琄