环肺静脉隔离联合左心房自主...发性房颤患者长期预后的影响 高惠宽.pdf

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2022577·论著·735
环肺静脉隔离联合左心房自主神经节消融对阵发性
房颤患者长期预后的影响
高惠宽1,田慧1,吴永全1,侯斐2*(,北京100050;
大学附属北京地坛医院重症医学科,北京100102)
摘 要:目的 评价环肺静脉隔离(pulmonaryveinisolation,PVI)联合左心房自主神经节(ganglionatedplexi,GP)消融对阵发性心
房颤动(简称房颤)患者长期预后的影响。方法 回顾性分析2013年3月至2016年9月于首都医科大学附属北京友谊医院心内科首次
行射频消融术的108例阵发性房颤患者的临床资料,按治疗方式的不同分为PVI组和PVI+GP组,每组54例,以术后复发房性心律失常为
随访终点,比较两组术后复发情况。结果 所有患者术后随访6~50个月,,PVI组有36例(%)复发房性心律失
常,PVI+GP组有23例(%)复发房性心律失常。Kaplan-Meier曲线分析显示,PVI+GP组的无房性心律失常复发生存率(%)高于
PVI组(%),差异有显著性(P=)。Cox回归分析显示,是否联合GP消融是阵发性房颤消融术后复发的独立危险因素(HR=
,95%~,P=)。结论 与单纯的PVI相比,PVI+GP消融治疗降低了阵发性房颤患者消融术后的房性心律失常复发率。
关键词:阵发性心房颤动;自主神经节;射频消融;环肺静脉隔离;复发
中图分类号:+5  文献标志码:A 文章编号:1008-1070(2022)07-0735-04
doi:.1008-
Effectofpulmonaryveinisolationcombinedwithleftatrialganglionatedplexiablationontheprognosisof
patientswithparoxysmalatrialfibrillation
GaoHuikuan1,TianHui1,WuYongquan1,HouFei2*(,BeijingFriendshipHospital,CapitalMedical
University,Beijing100050,China;,BeijingDitanHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100102,China)
*Correspondingauthor,E-mail:******@
Abstract:ObjectiveToevaluatetheeffectofcircularpulmonaryveinisolationcombinedwithexpandedleftatrialganglionatedplexi
(GP)
paroxysmalatrialfibrillationwhounderwentradiofrequencyablationinDepartmentofCardiology,BeijingFriendshipHospital,Capital
MedicalUniversityfromMarch2013toSeptember2016,
intotwogroups,PVIandPVI+GP,-
were36patients(%)inthePVIgroupwithrecurrentatrialarrhythmia,and23patients(%)inthePVI+GPgroupwithrecurrent
-MeiercurveanalysisshowedthatthesurvivalratewithoutatrialarrhythmiarecurrenceinthePVI+GPgroupwas
higherthanthatinthePVIgroup(%%,P=).COXregressionanalysisshowedthatwhethercombinedwithGPablation
wasanindependentriskfactorforpost-ablationrecurrenceinpatientswithparoxysmalatrialfibrillation(HR=,95%-,
P=).ConclusionComparedwithcircularpulmonaryveinisolation,combinedwithleftatrialganglionatedplexiablationcanreduce
therecurrencerateofatrialfibrillationafterablationinpatientswithparoxysmalatrialfibrillation.
Keywords:Paroxysmalatrialfibrillation;Ganglionatedplexi;Radiofrequencyablation;Pulmonaryveinisolation;Recurrence
心房颤动(简称房颤)是临床中常见的心律失月于首都医科大学附属北京友谊医院心内科首次行射
常。导管消融目前已成为阵发性房颤的一线治疗方频消融术的108例阵发性房颤患者的临床资料,其中
案,在维持心脏节律、减少房颤负荷、改善患者生活男65例,女43例;年龄41~82岁,平均(±)
质量方面显著优于抗心律失常药物治疗[1]。环肺静脉岁。根据治疗方式的不同分为PVI组与PVI+GP组,
隔离(pulmonaryveinisolation,PVI)是阵发性房颤每组54例。纳入标准:心电图或动态心电图证实的
射频消融的基本术式,但仍存在一定的复发率。左症状明显、抗心律失常药物无效或无法耐受的阵发性
心房自主神经节(ganglionatedplexi,GP)消融目前非瓣膜性房颤患者。排除标准:持续性房颤;存在
已被应用于临床,依据定位方式的不同可分为高频抗凝禁忌证;合并风湿性心脏瓣膜病;存在心腔内血
刺激下消融与电解剖结构消融[2]。本研究对阵发性房栓;既往有心房颤动导管消融史。本研究符合《赫
颤患者采用PVI联合解剖定位GP进行消融的治疗策尔辛基宣言》要求,经医院伦理委员会批准,且所
略,取得了较好的临床效果,现报道如下。有患者术前均签署知情同意书并告知随访事项。
1 方法
临床资料 术前准备 所有患者术前完善生化、肝肾功能
基金项目:北京市临床重点专科项目(京卫医〔2018〕204号);北京市医院管理局青年人才培养“青苗”计划(QML20181804)
*通信作者,E-mail:******@
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等实验室检查;经胸心脏超声检查左心房前后径(left表1 两组患者一般资料比较
,)、左心室舒张末期内径(
atrialdiameterLADleft项目PVI组PVI+GP组t/χ2P
ventricularenddiastolicdimension,LVEDD)、左心室
年龄(岁)±±
射血分数(leftventricularejectionfraction,LVEF)等;
男/女(例)34/2031/
经食管超声检查未见明确左心房及左心耳血栓。
吸烟[例(%)]20()21()
手术方法 两组患者均在左心房三维重建
[例(%)]11()15()
标测下实施消融,并验证肺静脉内电位消失。
PVI高血压[例(%)]39()34()
组完成消融后,进行解剖定位的左心房
PVI+GPPVI糖尿病[例(%)]11()8()
消融,包括左上、左下、右前、右下
GPGPGPGP冠心病[例(%)]8()9()
[3-4],消融范围为直径约的片状区域,且与环
GP1cm脑血管病史[例(%)]6()4()
肺静脉隔离线相连。见图。
1LAD(mm)±±
LVEDD(mm)±±
LVEF(%)±±
AB
图1 左心房PVI联合左心房GP消融三维重建示意图 红
点为PVI消融靶点,粉色及蓝色为左心房GP消融靶点。
术后处理及随访 所有患者均服用华法林或利
伐沙班或达比加群抗凝3个月。服用***碘***或普罗
帕***3个月,若无房颤复发可停用。于术后1个月、
3个月及其后每3~6个月门诊或电话随访,复查项
目包括心电图、72h动态心电图、心脏超声检查。若
患者有心悸等症状发作,以发作心电图来确诊有无
复发。以术后复发房性心律失常作为本研究的随访
终点。消融后复发定义为消融3个月后出现持续超
过30s的房性心律失常。
统计学处理
析。计量资料符合正态分布,以均数±标准差表示,
图2 两组消融术后无房性心律失常复发生存率
组间比较采用t检验。计数资料以例(%)表示,组
间比较采用χ2检验。根据消融术后无房性心律失常108例患者中,PVI组有2例出现股动静脉瘘、2例
复发生存率建立生存曲线,并对各观察指标行Cox出现股静脉局部血肿;PVI+GP组有1例出现动静脉瘘、
回归分析,了解房颤消融术后复发的独立危险因素。3例出现股静脉局部血肿。8例患者经局部压迫治疗后
P<。均痊愈。两组患者均未发生手术相关的脑栓塞、脑出血、
2 结果心包填塞、肺静脉狭窄及左心房食管瘘等严重并发症。
两组患者一般资料比较 PVI组与PVI+ 房颤复发的危险因素分析 Cox回归分析显
者的年龄、性别、既往史及LAD、LVEDD、LVEF示,在控制了混杂因素(包括年龄、性别、既往史、
等一般资料比较差异无显著性(P>)。见表1。LAD、LVEDD、LVEF等)后,是否联合GP消融仍
两组术后随访情况比较 所有患者术后随访6~是阵发性房颤术后复发的独立危险因素(HR=,
50个月,。PVI组共有36例(%)95%~,P=)。见表2。
复发房性心律失常,PVI+GP组共有23例(%)3 讨论
复发房性心律失常。Kaplan-Meier曲线分析显示,心房颤动的消融技术发展迅速,消融术式多种
PVI+GP组的无房性心律失常复发生存率(%)多样,但PVI仍然是房颤消融的基石。随着临床房
高于PVI组(%),差异有显著性(P=)。见颤消融病例的增多,其术后复发越来越受到重视,在
图2。PVI的基础上联合其他方法进行房颤消融已成为近年
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表2 房颤复发危险因素的Cox回归分析
变量年龄性别吸烟饮酒高血压糖尿病冠心病脑血管病LADLVEDDLVEF术式

来新的研究方向。的GP位点,而从逻辑上讲,传入肺静脉的GP在房
心脏自主神经包括心外和心内自主神经两部分。颤中更有意义。基于此,本研究并未采用高频刺激
心内自主神经系统是由多个神经节组成的复杂神经诱导迷走反应定位GP,而是采用了解剖定位GP。
分布网,最终汇聚于心外膜脂肪垫和神经丛,主要有关自主神经节的作用,Po教授形象地提出了
分布于肺静脉口及左房交汇处,包括肾上腺素类和“章鱼假说”,即在心脏自主神经内部存在一个高度整
胆碱类神经。在解剖上,4个主要的左心房GP与肺合的心房神经网络模型,其中“章鱼头”即GP的激
静脉密切相连,支配相应的肺静脉及其周围的心房活可能会触发神经递质的释放并引发房颤,而“触手”
心肌[4-5],电生理学家将其分别定义为左上GP(位于即轴突的刺激可以在一定距离处逆行激活GP并触发
左心房顶部,靠近左上肺静脉内侧1~2cm)、右前神经递质的释放,从而再引发房颤[19]。根据“章鱼
GP(位于右上肺静脉前部,常延伸至右下肺静脉)、假说”,笔者提出了左心房GP消融的理论概念,即
左下GP和右下GP(位于左房后壁的下侧,在左下和不仅消融“章鱼头”,还可将消融范围扩大至“触手”,
右下肺静脉的正下方2~3cm)[6-7]。这样既可抑制“章鱼头”由近至远梯度性地释放神经
研究发现,在房颤犬模型中,对GP进行电刺激不递质,又可抑制经过“触手”的远处激活,从而将“章
会激发心房心肌且肺静脉不会产生局灶性放电,而将乙鱼”整体消融,即在GP解剖部位行较广泛的消融[20]。
酰胆碱注入GP中后数分钟内即可诱发源自相邻肺静脉综上,本研究结果表明,与单纯的PVI相比,
的局灶性放电并诱发持续的房颤[8-9]。此外,肺静脉肌细PVI联合解剖定位的左房GP消融降低了阵发性房颤
胞具有不同于相邻心房细胞的电生理特性,因其较短患者术后的房颤复发率。但本研究仅对单中心数据
的动作电位时程可刺激犬自主神经从而触发放电,有进行了回顾性分析,其结果有待今后通过多中心大
助于房颤的诱发,类似于人类的阵发性房颤[10-11]。此外,样本量研究进行验证。
右前GP的自主神经活动在6h快速心房起搏期间逐小参考文献:
时增加,表明GP不仅可提供房颤启动的触发因素,而[1]高明阳,夏时俊,[J].中
国医刊,2021,56(2):117-119.
且还可提供房颤维持的基质;在房颤犬模型中,GP消[2]梁波,张秉权,姜海瑞,
融逆转了由快速心房起搏引起的急性自主神经重构疗心房颤动临床观察[J].中国临床医生杂志,2017,45(3):59-60.
6h[3]
(心房有效不应期缩短和房颤易诱发)[12-13]。因此,在房fibrillation[J].ArqBrasCardiol,2021,117(5):1008-1009.
[4]ARMOURJA,MURPHYDA,YUANBX,
颤患者中针对GP进行消融是一个很有前途的策略。microscopicanatomyofthehumanintrinsiccardiacnervous
研究发现,在肺静脉隔离基础上联合GP消融system[J].AnatRec,1997,247(2):289-298.
[5]PAUZADH,SKRIPKAV,PAUZIENEN,,
时房颤消除总体成功率提高了约25%[14],而对阵发distribution,andvariabilityoftheepicardiacneuralganglionated
性或持续性房颤患者单纯进行消融的成功率为subplexusesinthehumanheart[J].AnatRec,2000,259(4):353-382.
GP[6]STAVRAKISS,:Physiology
71%~86%[15-17]。一项纳入242例阵发性房颤患者andclinicalapplications[J].ArrhythmElectrophysiolRev,2017,
6(4):186-190.
的临床研究结果显示,肺静脉隔离组和GP消融组的[7]QINM,ZENGC,:
无房性心律失常复发患者数量相似(分别为和Atargetformodulationofatrialfibrillation[J].ClinCardiol,2019,
56%42(6):644-652.
48%),而肺静脉隔离+GP消融组无房性心律失常复[8]SCHERLAGBJ,YAMANASHIW,PATELU,etal.
Autonomicallyinducedconversionofpulmonaryveinfocalfiring
发患者数量明显更多(74%,P=),进一步支持intoatrialfibrillation[J].JAmCollCardiol,2005,45(11):1878-1886.
了GP在房颤病理生理学中的重要作用[18]。[9]POSS,SCHERLAGBJ,YAMANASHIWS,
modelforparoxysmalatrialfibrillationarisingatthepulmonary
自主神经节去神经化消融依据GP定位方式不同vein-atrialjunctions[J].HeartRhythm,2006,3(2):201-208.
[10]PATTERSONE,LAZZARAR,SZABOB,-calcium
分为高频刺激下(,)2+
high-frequencystimulationHFSexchangeinitiatedbytheCatransient:anarrhythmiatrigger
消融与电解剖结构消融[2]。POKUSHALOV等[16]对withinpulmonaryveins[J].JAmCollCardiol,2006,47(6):1196-1206.
[11]PATTERSONE,POSS,SCHERLAGBJ,
80例阵发性房颤患者进行消融治疗发现,在平均13firinginpulmonaryveinsinitiatedbyinvitroautonomicnerve
个月的随访中,高频刺激引导的消融患者无房颤stimulation[J].HeartRhythm,2005,2(6):624-631.
GP[12]YUL,SCHERLAGBJ,SHAY,
%,%electricalremodelingandautonomicremodeling:howtobreakthe
viciouscycle[J].HeartRhythm,2012,9(5):804-809.
(P=)。分析原因可能是解剖性GP消融采用了更[13]LUZ,SCHERLAGBJ,LINJ,
多的射频消融点,每个GP覆盖了更大的区域;另一fibrillation:autonomicmechanismforatrialelectricalremodeling
inducedbyshort-termrapidatrialpacing[J].CircArrhythm
种可能的解释是连续HFS识别的是具有房室结传入Electrophysiol,2008,1(3):184-192.
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[14]KATRITSISDG,GIAZITZOGLOUE,ZOGRAFOST,,2008,16(3):194-201.
Rapidpulmonaryveinisolationcombinedwithautonomicganglia[18]KATRITSISDG,POKUSHALOVE,ROMANOVA,etal.
modification:arandomizedstudy[J].HeartRhythm,2011,8(5):Autonomicdenervationaddedtopulmonaryveinisolationfor
672-:arandomizedclinicaltrial[J].JAm
[15]POKUSHALOVE,ROMANOVA,ARTYOMENKOS,,2013,62(24):2318-2325.
Leftatrialablationattheanatomicareasofganglionatedplexifor[19]ZHOUJ,SCHERLAGBJ,EDWARDSJ,
paroxysmalatrialfibrillation[J].PacingClinElectrophysiol,2010,atrialrefractorinessandinducibilityofatrialfibrillationdueto
33(10):1231-[J].JCardiovascElectrophysiol,
[16]POKUSHALOVE,ROMANOVA,SHUGAYEVP,,18(1):83-90.
Selectiveganglionatedplexiablationforparoxysmalatrial[20]赵灿,
fibrillation[J].HeartRhythm,2009,6(9):1257-[J].心血管病学进展,2020,41(12):1234-1237.
[17]POKUSHALOVE,TUROVA,SHUGAYEVP,(收稿日期:2022-02-16;修回日期:2022-05-06)
ablationofleftatrialganglionatedplexiforatrialfibrillation[J].(本文编辑:安静)
心房颤动患者外周血沉默信息调节因子2相关酶1/
核因子κB信号通路与认知功能障碍的相关性研究
王晓元,杜美玲,易梦阳,谭俊辉,李方江,张爱爱,李飞星(河北北方学院附属第一医院心血管内科,河
北张家口075000)
摘 要:目的 探讨心房颤动(简称房颤)患者外周血沉默信息调节因子2相关酶1(sirtuin1,SIRT1)/核因子κB(nuclearfactor
κB,NF-κB)信号通路与认知功能障碍的相关性。方法 选取河北北方学院附属第一医院2019年5月至2020年5月收治的100例房
颤患者,按蒙特利尔认知评估(Montrealcognitiveassessment,MoCA)量表分组,MoCA评分<26分为研究组(53例),MoCA
评分≥26分为对照组(47例)。入院后测定两组患者SIRT1/NF-κB信号通路相关分子的表达水平,采用MoCA量表、简易智力状
态检查(mini-mentalstateexamination,MMSE)量表对两组患者的进行认知功能评估。MoCA、MMSE评分与SIRT1/NF-κB信号
通路相关分子表达水平的关系采用Pearson相关分析。以认知功能障碍为因变量,SIRT1、NF-κB表达水平为自变量对房颤患者
认知功能障碍的独立危险因素进行logistic回归分析。结果 研究组SIRT1表达水平低于对照组,NF-κB表达水平高于对照组,差
异均有显著性(P<)。研究组MMSE评分低于对照组,差异有显著性(P<)。Pearson相关分析显示,研究组SIRT1、
NF-κB表达水平与MoCA、MMSE评分具有相关性(r=、-、-、-,P<);校正后发现,SIRT1、NF-κB
表达水平与MoCA、MMSE评分之间仍存在明显相关性(r=、-、-、-,P<)。Logistic回归分析显示,
SIRT1、NF-κB表达水平为房颤患者认知功能障碍的独立危险因素(P<)。结论 房颤患者外周血SIRT1/NF-κB信号通路与
认知功能障碍具有明显相关性,SIRT1、NF-κB表达水平为房颤患者认知功能障碍的独立危险因素。
关键词:心房颤动;认知功能;沉默信息调节因子2相关酶1/核因子κB;相关性
中图分类号: 文献标志码:A 文章编号:1008-1070(2022)07-0738-04
doi:.1008-
CorrelationbetweenperipheralbloodSIRT1/NF-κBsignalpathwayandcognitiveimpairmentinpatientswith
atrialfibrillation
WangXiaoyuan,DuMeiling,YiMengyang,TanJunhui,LiFangjiang,ZhangAiai,LiFeixing(DepartmentofCardiology,FirstAffiliated
Hospital,NorthernCollege,HebeiZhangjiakou075000,China)
Abstract:ObjectiveToexplorethecorrelationofperipheralbloodsilencinginformationregulatoryfactor2relatedenzyme1(SIRT1)/nuclear
factorκB(NF-κB),100patients
withatrialfibrillationtreatedinTheFirstAffiliatedHospitalofHebeiNorthUniversityfromMay2019tomay2020wereselectedastheresearch
<26(n=53),andthecontrol
groupwassetwithMOCAscore≥26(n=47).Afteradmission,theexpressionlevelofSIRT1/NF-κBsignalpathwayrelatedmoleculeswasmeasured.
ThecognitivefunctionofthetwogroupswasevaluatedbyMontrealcognitivefunctionassessmentscale(MoCA)andsimplementalstateexamination
scale(MMS