匹兹堡睡眠质量指数量表(PSQI).docx

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匹兹堡睡眠质量指数目表(PSQI)
姓名:年龄:性别:
文化程度:职业:填表日期:编号:
指导语:下边一些问题是关于您近来一个月的睡眠状况,这不过与您的睡眠习惯有关。请选择或填
写最吻合您近一个月白日和夜晚实质状况的选项,并尽可能地做精确回答。此中划有横杠的部分是需
要自己填写。
1
.在近来一个月中,您夜晚上床睡觉平时是
-------------
点钟。
2
.在近来一个月中,您每晚平时要多长时间才能入眠(从上床到入眠)
:-------------
分钟。
3
.在近来一个月中,您每天清早平时-------------
点钟起床。
4
.在近来一个月中,您每晚实质睡眠的时间为
-------------
小时(注意不等同于卧床时间,可以有小数)。
从以下问题中选择一个最吻合您的状况的选项作为答案,并划“√”
。
.在近来一个月中,您能否因以下状况影响睡眠而烦恼,并描述其程度:
:
(1)过去一个月没有。
(3)每周均匀有一或两个夜晚。
(2)每周均匀不足一个夜晚。
(4)每周有均匀三个或更多夜晚。
(清晨醒后不简单再次入眠):
(1
)过去一个月没有。
(3
)每周均匀有一或两个夜晚。
(2
)每周均匀不足一个夜晚。
(4
)每周有均匀三个或更多夜晚。
:
(1
)过去一个月没有。
(3
)每周均匀有一或两个夜晚。
(2
)每周均匀不足一个夜晚。
(4
)每周有均匀三个或更多夜晚。
.夜晚睡觉时出现不舒畅的呼吸:
(1)过去一个月没有。
(3)每周均匀有一或两个夜晚。
(2)每周均匀不足一个夜晚。
(4)每周有均匀三个或更多夜晚。
:
(1)过去一个月没有。
(3)每周均匀有一或两个夜晚。
(2)每周均匀不足一个夜晚。
(4)每周有均匀三个或更多夜晚。
:
(1)过去一个月没有。
(3)每周均匀有一或两个夜晚。
(2)每周均匀不足一个夜晚。
(4)每周有均匀三个或更多夜晚。
:
(1
)过去一个月没有。
(3
)每周均匀有一或两个夜晚。
(2
)每周均匀不足一个夜晚。
(4
)每周有均匀三个或更多夜晚。
:
(1
)过去一个月没有。
(3
)每周均匀有一或两个夜晚。
(2
)每周均匀不足一个夜晚。
(4
)每周有均匀三个或更多夜晚。
.夜晚睡觉身上出现痛苦不适:
(1
)过去一个月没有。
(3
)每周均匀有一或两个夜晚。
(2
)每周均匀不足一个夜晚。
(4
)每周有均匀三个或更多夜晚。
:
如有,请说明这个问题:--------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------
,并描述其程度:
(1
)过去一个月没有。
(3
)每周均匀有一或两个夜晚。
(2
)每周均匀不足一个夜晚。
(4
)每周有均匀三个或更多夜晚。
.在近来一个月中,总的来说,您以为自己的睡眠质量:
(1)很好(3)较差
(2)较好(4)很差
.在近来一个月中,您能否要服药物(包含医院和药店购买的药物)才能入眠:
(1
)过去一个月没有。
(3
)每周均匀有一或两个夜晚。
(2
)每周均匀不足一个夜晚。
(4
)每周有均匀三个或更多夜晚。
.在近来一个月中,您能否在开车、吃饭、或参加社会活动时经常感觉困倦:
(1
)过去一个月没有。
(3
)每周均匀有一或两个夜晚。
(2
)每周均匀不足一个夜晚。
(4
)每周有均匀三个或更多夜晚。
,您在踊跃完成事情上能否感觉精力不足:
(
(1
)过去一个月没有。
(3
)每周均匀有一或两个夜晚。
(2
)每周均匀不足一个夜晚。
(4
)每周有均匀三个或更多夜晚。
.您是与人同睡一床,或有室友:
(1
)没有;
(3)伙伴在同一房间但不一样床;
(2
)伙伴或室友在另以房间;
(4
)伙伴在同一床上。
假如您是与人同睡一床或有室友,请咨询他您在过去一个月里能否出现以下状况:
A在您睡觉时,有无打鼾声:
(
(1
)过去一个月没有。
(3
)每周均匀有一或两个夜晚。
(2
)每周均匀不足一个夜晚。
(4
)每周有均匀三个或更多夜晚。
在您睡觉时,呼吸之间有没有长时间逗留:
(1
)过去一个月没有。
(3
)每周均匀有一或两个夜晚。
(2
)每周均匀不足一个夜晚。
(4
)每周有均匀三个或更多夜晚。
在您睡觉时,您的腿能否有抽动或痉挛:
(1
)过去一个月没有。
(3
)每周均匀有一或两个夜晚。
(2
)每周均匀不足一个夜晚。
(4
)每周有均匀三个或更多夜晚。
在您睡觉时,能否出现不可以辨识方向或凌乱状态:
(1
)过去一个月没有。
(3)每周均匀有一或两个夜晚。
(2
)每周均匀不足一个夜晚。
(4
)每周有均匀三个或更多夜晚。
E在您睡觉时,能否有其余睡觉不平易的状况,
假如有,请描述这个问题:-------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
,并描述其程度:
(1
)过去一个月没有。
(3
)每周均匀有一或两个夜晚。
(2
)每周均匀不足一个夜晚。
(4
)每周有均匀三个或更多夜晚。
您以为您目前的作息制度能否合适您:是,不是。
假如不是,您有对自己的建议或想法吗?--------------------------------------------------------------------
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最后,感谢您抽出时间填写这些表格。
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