围手术期管理制度.doc

围手术期管理制度
目录
一、手术分级管理制度
二、术前讨论制度
三、手术分级管理与审批制度(分级管理一已经概括)
四、手术医师资质分级授权名单(已存在)
五、重大手术报告审批制度
六、手术安全核查制度
七、手术知情同意制度
八、手术风险评估制度
九、手术部位标识制度
十、手术部位标识流程
十一、手术过程管理规范
十二、非计划手术管理制度及流程
十三、手术标准送检制度
十四、麻醉医生资格分级授权管理制度
十五、麻醉医生能力评价与再授权制度及程序
十六、麻醉知情同意书签字制度
十七、麻醉前评估和讨论制度
一、手术分级管理制度
第一章总则
第一条根据国务院《医疗机构管理条例》和卫生部《医院分级管理办法》要求,根据医院《医疗机构管理条例》及《医疗事故处理条例》制订手术分级管理制度。
第二条各科室要认真组织全科人员进行讨论,根据科室各级人员技术状况,科学界定各级人员手术范围。
第三条科室根据科内人员晋升及个人技术水平提高状况,"手术范围",系指卫生行政部门核准的诊疗科目内开展的手术。
第四条科室应严格监督落实《各级医师手术范围》要求,任何科室和个人不得擅自开展超出相应范围的手术治疗活动。
第五条若遇特殊情况(例如:急诊,病情不允许等),医师可超范围开展与其职,级不相称的手术,但应及时报请上级医师,给予指导或协助诊治。
本规范适用于全院手术科室。
第二章 临床手术分级
第七条手术及有创操作指各种开放性手术、腔镜手术及介入治疗(以下统称手术)。依据其技术难度、复杂程度和风险水平,将手术分为四级:
(一)一级手术:技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。
(二)二级手术:技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。
(三)三级手术:技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。
(四)四级手术:技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。
第三章 手术医师分级
第八条所有手术医师均应依法取得执业医师资格,且执业地点在本院。根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务,规定手术医师的分级。
(一)住院医师
 1、低年资住院医师:从事住院医师工作3年以内,或硕士生毕业,从事住院医师2年以内者。
 2、高年资住院医师:从事住院医师工作3年以上,或硕士生毕业取得执业医师资格,并从事住院医师2年以上者。
(二)主治医师
1、低年资主治医师:担任主治医师3年以内者。
2、高年资主治医师:担任主治医师3年以上者。
(三)副主任医师
1、低年资副主任医师:担任副主任医师3年以内。
2、高年资副主任医师:担任副主任医师3年以上者。
(四)主任医师
第四章 手术医师分级及准入
 第九条所有手术医师均应依法取得执业医师资格,且执业地点在本院。
(一)低年资住院医师:在上级医师指导下,可主持一级手术。
(二)高年资住院医师:在熟练掌握一级手术的基础上,在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。
(三)低年资主治医师:可主持二级手术,在上级医师临场指导下,逐步开展三级手术。
(四)高年资主治医师:可主持三级手术。
(五)低年资副主任医师:可主持三级手术,在上级医师临场指导下,逐步开展四级手术。  
(六)高年资副主任医师:可主持四级手术,在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。
(七)主任医师:可主持四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。
第十条 根据手术医师从事专业、手术资格以及实际操作技能等,应明确手术医师可主持开展的手术项目,并实行动态管理。
(一)资格准入:各级医师在规定的具有申报资格的相应手术分类中同时具备下列条件者可获得相应手术资格准入:做为一助完成例数>15例;在上级医师指导下作为术者完成例数>5例者;该类手术操作及治疗过程中无严重并发症及医疗纠纷;经病区、科室两级评议通过者。
(三)资格取消:对于同一项手术操作一年内连续发生两起及以上严重并发症或医疗纠纷者,取消其该项手术资格。
(三)对取消资格者,当其在上级医师指导下作为术者完成例数>5例;该类手术操作及治疗过程中无严重并发症及医疗纠纷时,再次经评定获得资格准入。
第五章 手术审批权限
 第十条手术审批权限是指对各类手术的审批权限,是控制和手术质量的关键。
(一)正常手术
1、一级手术由主治医师审批,并签发手术通知单。
2、二级手术:由科主任审批,高年资主治医师以上人员签发手术通知单。
3、三级手术:由科主任审批,副主任医师以上人员签发手术通知单,报医务科)备案。
4、四级手术:由科主任审批,高年资副主任医师以上人员签发手术通知单,报医务科备案。特殊病