执业医生全套体格检查详解(打印版).doc

全身体格检查
一、全身体格检查的顺序总的原则是:
先整体后局部,从上到下,由前向后,自外向内,先左后右的顺序进行。
检查手法一般是按视触叩听的顺序,腹部按视听叩触进行。
具体检查部位顺序如下:
卧位受检者:→→、侧胸部(心、肺)→(取坐位)→(肺、脊柱、肾区、骶部)→(取卧位)→→6、→→***→(最后站立位)
坐位受检者:→→→4后背部(肺、脊柱、肾区、骶部)→(取卧位)→、侧胸部(心、肺)→→→→***→(最后站立位)
二、全身体格检查的基本项目(以卧位受检者为例)

(1)自我介绍(姓名、职务,并进行间断交谈以融洽医患关系):
(2)检查前洗手:必须当受检者的面洗手。
(3)准备和清点器械:
听诊器、血压计、体温计、压舌板、电筒、叩诊锤、近视力表、别针、棉签、卷尺、直尺(两把)、记号笔。
(4)观察发育、营养、面容、表情和意识等一般状态:
汇报:【患者发育正常、营养良好、表情自然、神志清醒、自动体位】
异常情况:【发育不良、超常。营养:中等、不良、肥胖、恶液质】
(5)测量体温(腋温,10分钟)
汇报:【体温摄氏36度6。】
手法:手不能触及水银部位,将温度标记甩至35度以下,看手表开始计时。检查者用双手将受检者上臂平放在身体两侧,肘关节放在床上,双手放在剑突部位,等10分钟到时(检查颈部时取出体温计,汇报度数。)完后将体温计甩至35度以下,将体温计水银头放入长套管内。
(6)触诊桡动脉至少30秒(右手测受检者右手并计数)
汇报【脉搏钟70次,脉搏有力,节律整齐,血管弹性正常】
(7)用双手同时触诊双侧桡动脉,检查其对称性(左手测右桡动脉、右手测左桡动脉)
(8)计数呼吸频率至少30秒(触诊双侧桡动脉时计数)
汇报:【双侧桡动脉脉搏一致有力,呼吸每分钟18(12-20)次】
手法:检查者己经在测量体温时将受检者双手放到剑突部位。
检查者用右手翻起自己的左袖口,看检查者自己的手表,计最少30秒。
计数呼吸应在触摸比较双侧桡动脉时,趁受检者不注意时计数。
(9)测右上肢血压。
汇报:【血压125/80毫米***柱】
注意:测2次,取2次最低值。放气以2mmHg/s的速度进行。测第二次时,水银一定要至0后方可进行第二次测血压,舒张压取声音消失时的值,声音持续不消失时取声音变调值
手法:暴露受检者右上肢(注意范围需要足够),上肢伸直并轻度外展45度平放在床上。
将血压计,肘部放在于心脏同一水平(腋中线),同时触摸肱动脉波动位置。
打开水银计,开水银柱开关。将袖带平整缠与受检查者右上臂, 袖带下缘在肘窝上2~3cm,袖带的两根气管正好位于肱动脉之上。球囊置于床边身体旁。用右手的1个指头或2个指头可以塞进袖带内。判断袖带松紧程度。戴听诊器,再触摸到肱动脉。左手将听诊器体件放在肱动脉搏动之处,体件不能塞进袖带内。右手握球囊缓慢充气。收缩压消失后,再充气20~30mmHg。缓慢放气,2mmHg/s,将袖带气体完全放完为止,水银柱归0后,再测第二次血压。将血压计收好。听诊器放入白大衣右侧口袋中。取2次测得低值汇报。

(10)观察头部外形,毛发分布、异常运动等
(11)触诊头颅
汇报:【头颅未见畸形。毛发延发迹均匀分布、色泽黑,发质亮,未见局部脱发及斑秃。头部未见异常运动。头皮无压痛、未触及异常隆起及凹陷】
(12)视诊双眼及眉毛。
汇报:【双眼裂等大。双侧眼睑未见下垂、水肿。双侧眉毛对称、分布均匀,未见脱落】
(13)分别检查左右眼的近视力(用近视力表)33cm
汇报:【左眼裸眼视力(或矫正视力),右眼裸眼视力(或矫正视力)】
(14)检查双侧下睑结膜,球结膜和巩膜
(15)检查双侧泪囊
(16)分别翻转左右上睑、检查上睑结膜、球结膜和巩膜
汇报:【睑结膜未见苍白,充血,滤泡,球结膜未见水肿、充血。巩膜未见黄染。双侧泪囊未见红肿及分泌物】
(17)检查面神经运动功能(皱额、闭目)
(18)检查眼球运动(检查6个方位)距离25cm。
汇报:【双侧眼球运动自如,眼颤阴性】
(....)检查瞳孔(不用手电筒)。
汇报:【双侧瞳孔对称,等大等圆,直径约3mm】(正常3-4mm)。
(19)检查瞳孔直接对光反射
(20)检查瞳孔间接对光反射(用手电筒)
汇报:【双侧瞳孔直接对光反射和间接对光反射存在】
手法:先左后右,先直接后间接。
(21)检查集合反射
汇报: