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现代外科学奠基于三大问题的解决:手术疼痛、伤口感染、止血、输血
无菌术:无菌术是临床医学的一个基本操作规范,是针对微生物及感染途径所采取的一系列预防措施。无菌术包括灭菌、消毒、操作规范及管理制度。
灭菌:是指杀灭一切活的微生物消毒:是指杀灭病原微生物和其他有害微生物,但并不要求清除或杀灭所有微生物(如芽胞等)。手术伤口感染的细菌来源
人体皮肤表面。
人体鼻咽腔内。
体内感染灶和胃肠道、气管等
空气。
手术器械、敷料和其它未消毒或被细菌污染的手术用品。
应用灭菌的物理方法有高温、紫外线和电离辐射等。用物理的方法(高温等)能把应用于手术区域或伤口的物品上所附带的微生物彻底消灭掉。手术器械和应用物品如手术衣、布单,都可用高温灭菌紫外线用于室内空气灭菌。
电离辐射法和应用:主要用于药物如抗生素等的制备过程。也用于一次性医用物品的灭菌。辐射消毒优点:
可在室温处理(冷消毒)
射线穿透力强,消毒均匀彻底,无有害残留物
易于集装处理,效果高、可靠性强,便于连续作业
成本低、处理价格便宜
有些化学品如甲醛、环氧乙烷及戊二醛等也可消灭一切微生物。应用化学方法还可用于某些特殊手术器械的消毒,手术人员的手和臂的消毒以及手术室的空气消毒,某些药液的蒸气(如甲醛)可渗入纸张、衣料和被服而发挥灭菌作用。
(一)高压蒸气法
下排式高压蒸气灭菌器由一个具有2层壁的耐高压的锅炉构成。清毒室内、蒸气产生高压高温而发挥灭菌作用。灭菌器压力104〜。温度达121〜126°C。维持30:能杀灭包括具有顽强抵抗力的细菌芽胞在内的一切微生物。
预真空式蒸气〜170kPa。132C。4~6分钟达到灭菌效果
注意事项
包裹大小适中。包扎不宜过紧,体积上限40cmx30cmx30cm
包裹排列不宜过密
预置包内、包外灭菌指示纸带(以前同硫磺)粉末溶化为达到标准。
易燃、易爆物品如碘仿、苯类禁用
瓶装液体灭菌,用纱布包扎瓶口。如同橡皮塞,应插针头排气
已灭菌物品要标明日期,与未灭菌物品分开放置
高压灭菌器由本人负责高压蒸气灭菌适用对象:同于耐高温的物品。如金属器械、玻璃、搪瓷、敷料、橡胶制品等。
(二)煮沸法
有未用的煮沸灭菌器、铝锡或不锈钢锅也可适用于金属器械、玻璃及橡胶类。煮沸100°,持续15~20分钟,一般细菌可杀灭,带芽胞的细菌需煮沸1小时以上并持续15~20分钟高原地区可用压力锅,海拔每增长率高300M,灭菌时间延长2分钟。,124C,10分钟。
注意事项
物品必须完全浸泡在沸水中
缝线和橡胶类应于水煮沸后放入,持续10分钟取出
玻璃类物品需用纱布包裹,放入冷水中逐渐煮沸,以免遇骤热而爆裂,玻璃注射器应将内芯拔出,分别用纱布包好。
煮沸器锅盖应盖上,保持沸水温度
灭菌时间应从水煮沸后算起,若中途放入其它物品,则灭菌时间应重新计算
(三)火烧法
容器内倒入95%酒精少许,点火直接燃烧,同于金属器械
(四)药液浸泡
适用于锐利器械,内镜和腹腔镜等不适于热力灭菌的器械
%中性戊二醛水溶液,消毒时浸泡30分钟,灭菌时间10小时,同于刀片,剪刀,缝针及显微器械的消毒
10%甲醛溶夜,浸泡20〜30分钟,适用于输尿管导管等树脂类,塑料类以及有机玻璃制品的消毒
%酒精,30分钟,用途与戊二醛相同
1:1000苯扎溴铵(新洁尔灭)溶液,浸泡30分钟,适用于刀片、剪刀及塑料的消毒
1:1000***已定(洗必泰)溶液,浸泡30分钟
注意事项
浸泡前,器械应去污、擦净油脂;
消毒物品应全部浸入溶液内;
剪刀等有轴节的器械,消毒时应把轴节张开、管、瓶类物品的内面应浸泡在消毒液内;
使用前,需用灭菌生理盐水将消毒药液冲洗干净。
(五)甲醛蒸气雾蒸法
有蒸格的容器内,在下方放一量杯,+40%甲醛4ml,1小时消毒,6〜12小时灭菌。
清洁、保管和处理
金属器械、玻璃、搪瓷等物品,使用后用清水洗净,特别需注意沟、槽、轴节等处去污;
导管均注意冲洗内腔。
凡属绿脓杆菌感染、破伤风或气性坏疸伤口或乙肝抗原阳性病人,所用物品应尽量选用1次性物品,用后即焚烧,以免交叉感染。金属物品洗兆后置于20%碘附原液中浸泡1小时。
第二节手术人员和病人手术区域的准备
(一)手术人员的术前准备
一般准备换穿清洁拖鞋、衣裤,带好帽子和口罩,剪短指甲。手、臂部有破损及化脓感染时,不能参加手术。
手臂消毒法
⑴肥皂水刷手法
肥皂洗手,再用无菌毛刷蘸浓肥皂水刷洗手和臂,从指尖到肘上10cm,两手交替。手指朝上时朝下,清水冲洗,共3遍,约10分钟,无菌毛巾从手到肘擦干。
将手和前臂浸泡在70%酒精中5分钟,到肘上6cm。
用苯扎溴***代替酒精,刷手时间约5分钟。
洗手消毒完毕,保持拱手姿势,手臂不应下垂。
⑵碘尔康刷手法
肥皂水刷洗手,前臂至肘上10cm,3分钟,清水冲净,用无菌巾擦干,%碘尔康的纱布涂擦手及前臂1遍,稍干后穿手术衣和戴手套。
⑶灭菌王刷手法
灭菌王是不含碘的高效复合型消毒液。清水冲洗双手,前臂至肘上10cm后,用无菌刷蘸灭菌王溶液3〜5ml,刷手和前臂3分钟,流水冲净,用无菌纱布擦干,再用含灭菌王的纱布涂擦手及前臂。
⑷碘附刷手法
肥皂水刷洗双手、前壁至肘上10cm2遍,共5分钟,清水冲洗,用无菌纱布擦干,%碘附的纱布涂擦手和前壁2遍。

⑴穿无菌衣⑵戴无菌手套①戴干手套法②戴湿手套法
(二)病人手术区的准备
目的是清灭切口处及其周围皮肤上的细菌。
%~3%碘酊涂擦皮肤,待碘酊干后,用70%的酒精涂擦2遍,将碘酊擦净。
%碘尔康或1:1000苯扎溴铵涂擦2遍。对婴儿面部皮肤、口腔、肛门、外***等部位,可用刺激性小,%吡咯烷***碘消毒,植皮时,供皮区的消毒用70%酒精涂擦2遍
铺无菌单目的是显露较小的皮肤区域,其它部位均应遮盖,以避免手术中的污染。常用的方法是粘贴无菌塑料薄膜。小手术仅盖一小孔巾。如为大手术,除铺盖无菌巾外还要盖其它必要的布单。原则是除手术野外,至少要有2层无菌布单遮盖。
铺无菌巾的方法
用4块无菌中,每块的一边双折少许,在切口四周各铺一块。通常先铺对侧或铺相对不洁区(如下腹部、肺会阴部),最后铺靠近操作者的一侧。同布中钳在交角处夹住,以防移动。大单头端应盖过麻醉架,两侧及足端应垂下超过手术台边缘30cm。肢体近端手术要用双层无菌巾将远端包裹,反之亦然。
第三节手术进行中的无菌原则
无菌操作规则
手术人员手术中手不能接触背部、腰部以下和肩部以上,这些区域属于有菌地带。手也不能接触手术台边缘以下的布单。
不可在手术人员的背后传递手术器械及用品,坠落到无菌巾或手术台边缘以外的器械物品,不准拾回再用。
手套破损或污染应更换。前臂及肘部污染应更换手术衣,布单湿透应加盖干的无菌单。
同侧手术人员调换位置,应先后退再转身。
术前清点器械、敷料,术后仔细核对。
切口边缘应遮盖或贴无菌薄膜。
作皮肤切口及缝合皮肤前,用70%的酒精再涂擦皮肤1次。
切开空腔脏器,用纱布垫背保护周围组织。
参观人员不可太近或站得太高,走动。
术中不应开窗或用电扇吹向手术台。
第四节手术室的管理
,后作污染或感染手术;,应彻底擦拭地面,消除污物,敷料和杂物;;
4•定期进行空气消毒。通常用乳酸消毒法:①100m3空间用80%乳酸12ml,加热蒸发后,紧完备门窗30分钟后再打开通风。②或用苍术的酒精浸剂代替乳酸烟薰,封闭4小时;
5•绿脓杆菌感染手术后,先用乳酸空气消毒,扫除后,用1:1000苯扎溴铵揩洗室内物品,开窗通风1小时
、气性坏疸术后,用40%甲醛消毒手术室;
HbsAg阳性,尤其是HbeAg阳性病人术后,%次氧酸钠水溶液,30分钟后清扫和清拭,或用5%碘附清拭。
紫外线消毒手术室空气。
患急性感染性疾病者不得进入手术室。
凡进入手术室人员,须换上手术室清洁鞋帽,衣裤和口罩。参观人员不得超过2人。
二外科病人的体液失调
晶体渗透压:水电解质形成的渗透压称晶体渗透压
胶体渗透压:以血浆中蛋白质形成的渗透压称为胶体渗透压。正常值290〜310mmol/L。它对维持体液容量,维持细胞内外、血管内外水平衡有重要意义。
一、体液代谢失调的类型
容量失调:等渗体液的增加或减少,只引起细胞外液量的变化。如:水中毒、缺水。
浓度失调:细胞外液中的水分增加或减少,使细胞外液中主要的渗透微粒钠离子浓度发生改变,即渗透压发生了改变。如:低钠、高钠。
成分失调:细胞外液中除钠以外的其它离子浓度虽不会对细胞外液的渗透压产生影响,仅造成成分失调,但其浓度的改变可产生各自的病理生理影响,如:低钾,高钾,低钙,高钙,低镁,高镁,酸中毒,碱中毒。
二、等渗性脱水(急性、混合性)
(一)概念:水钠成比例丢失,造成细胞内、外液均不足,但血清钠,细胞外液,渗透压正常,这是外科最常见的一种缺水类型。
(二)病因:⑴急性体外丢失女如大量呕吐,肠痿。⑵体液的体内丧失,如:液体丢失在感染灶,肠梗阻肠腔积液。
(三)病理:血容量下降肾入球小动脉壁上压力感受器受压J肾素一醛固***系统兴奋一水钠
重吸收f—尿量J。
(四)临床表现:轻度缺水:2-3%口渴,脉细;中度缺水:4-6%严重口渴,乏力,眼窝凹陷,肢凉,尿少,尿比重高,血压J烦燥。重度缺水:>6%极度口渴,乏力,眼窝凹陷,肢凉,尿少,尿比重高,血压,烦燥,谵妄、昏迷。
(五)诊断:病史、症状、实验室检查:血液浓缩、尿比重f、血气分析判断酸碱中毒
(六)治疗)⑴积极治疗原发疾病⑵迅速扩容:(常用平衡液,每丧失体重1%,补600ml+生理量)。⑶预防低血钾(尿量〉40ml/h才可补钾)
三、低渗性缺水(慢性、继发性)
(一)概念:缺钠多于缺水,细胞外液低渗,血清钠低于135mmol/L,水向细胞内转移,引起细胞内水多,细胞外液减少
(二)病因——慢性丢失:
⑴消化液的持续丢失如:反复呕吐,长期胃肠减压
⑵大面积慢性渗液
⑶肾排钠过多如:用利尿剂未注意补钠。
⑷等渗缺水补水过多。
低渗性缺水为什么会出现尿先多后少?机体首先的反应是维持机体渗透压而多尿,这样招致血容量进一步下降,机体此时不再顾及渗透压的维持而拼命保水,维持血容量,而尿少,故出现尿先多后少,尿比重J。
(四)临床表现(一般无口渴)
轻度缺钠:<135mmol/L乏力,头昏,手足麻木,尿钠J,少尿。
中度缺钠:<130mmol/L乏力,头昏,手足麻木,尿钠J,少尿,恶心,呕吐,血压下降,视力模糊,站立晕倒
重度缺钠:<120mmol/L乏力,头昏,手足麻木,尿钠J,少尿,恶心,呕吐,血压下降,视力模糊,站立晕倒。神志不清,昏迷休克。
(五)诊断:病史、临床表现、实验室检查:①血液浓缩②血钠降低、③尿比重J(<)尿钠J
(六)治疗:
2•纠正低渗,补充血容量⑴轻度缺钠:尽量口服⑵重度缺钠休克①首先补足血容量(晶体:胶体=2-3:1)以改善循环②酌情给高渗盐水③监测血气和电解质,尿量>40ml/h补钾④纠正酸中毒
四、高渗性缺水(原发性)
(一)概念:缺水多于缺钠,细胞外液高渗,血清钠高于150mmol/L,弓|起细胞内的水外移,造成细胞脱水
(二)病因:⑴摄入水份不足女如吞咽困难,危重病人给水不足⑵水份丧失过多女如高热出汗出现口渴,尿少,尿比重高。由于脑细胞内的脱水,故临床上常出现中枢神经系统症状。
(四)临床表现:根据缺水分三度:轻度缺水:2-3%中度缺水:4-6%重度缺水:>6%
(五)诊断:病史、临床表现、实验室检查:①血液浓缩②尿比重f③血Na>150mmol/L
(六)治疗:⑴积极治疗原发疾病⑵纠正高渗缺水,用5%Glucose及低渗盐液(%NaCl)补液
量:①临床估算:每丧失体重1%,补液400-500ml②理论计算:⑶测血气电解质,尿量>40ml/h补钾。⑷补液后还存在酸中毒,用碱性药
为什么高渗脱水还需补钠?高渗脱水是缺钠与缺水同时存在,由于缺水更多,血液浓缩,才使血钠浓度增高,而总量仍然是减少的。
五、低钾血症(血钾<)
血清钾正常值:-
㈠病因:⑴摄入不足:进食不足;补液时补钾不足⑵排出过多:肾性丢失:利尿剂;肾衰多尿期肾
外丢失:呕吐,肠痿,持续胃肠减压⑶向细胞内转移:如:使用胰岛素,碱中毒
㈡病理:低钾出现代谢性碱中毒,反常性酸性尿
㈢临床表现:神经肌肉的应激性J:
⑴肌无力(最早的表现)四肢一躯干一呼吸;腹胀,肠麻痹。
⑵腱反射J软瘫
⑶心电图异常:T波降低、变平或倒置、ST段降低,出现U波。
㈣诊断:病史、临床表现、血清钾<,心电图的变化
㈤治疗:⑴积极治疗原发疾病⑵补钾原则1•能口服者尽量口服2•静脉补钾切忌推注3•静脉补钾注意:①不宜过浓(<%)②不宜过快(<80滴/分)③不宜过早(尿量>40ml)④不宜过大(3-5g/d;<8g/d分次补给)临床常用10%KCl,因为Cl—有助于减轻碱中毒,同时增强肾的保钾作用。
六、高钾血症(>)
(一)病因:⑴摄入过多如如输库血,输入钾太多⑵排泄少如如肾衰⑶细胞内移出如:酸中毒
(二)临床表现无特异性⑴可有神志淡漠,感觉异常,肢体软弱⑵严重者有循环障碍的表现⑶心律变慢并心律不齐,最危险时可心跳骤停⑷心电图改变:T波高尖,QT间期延长
,QRS波增宽,PR间期延长。
(三)诊断:有弓起高血钾的病因,出现无法用原发病解释的临床表现应考虑高血钾
查血钾>,心电图有
辅助作用
(四)治疗:㈠停止钾的进入㈡迅速降血钾:⑴促进钾进入细胞内:①5%NaHCO3②胰岛素5g/1U静脉滴注⑵促进钾的排泄:①阳离子交换树脂、加导泻②透析⑶积极预防心律失常:10%葡萄糖酸钙第三节酸碱平衡失调
一、人体调节酸碱平衡的体系
(1)缓冲体系:有碳酸氢盐系统,磷酸氢盐系统,血红蛋白系统等多个缓冲对,以碳酸氢盐系统最重要。正常时HCO-3:H2CO3=20:1,它发挥作用迅速,缓冲能力强,
⑵肺:通过呼吸排出大量挥发酸(碳酸),但对非挥发酸不起作用。
⑶肾:最重要,发挥根本性的调节作用,(泌H+、NH3,排酸保碱)。以上三者相互配合,协调进行,维持一定范围的酸碱平衡
二、代谢性酸中毒
㈠概念:原发改变为血中NaHCO3减少,多伴有高钾血症。分阴离子间隙升高和正常两类,是外科最常见的酸碱平衡失调。
㈡病因:⑴碱性物质丢失过多:①消化液丢失如:腹泻,肠痿②药物如:碳酸酐酶抑制剂。③肾功能不全排H+J吸HCO-3J⑵酸性物质过多:①有机酸形成过多:休克;糖尿病性酸中毒;②使用酸性药物过多如NH4C1,盐酸。
㈣临床表现:⑴轻度无明显症状。⑵重者最明显的是呼吸深快,有***味。⑶可有眩晕,嗜睡,昏迷甚至休克。
㈤诊断:病史、临床表现、血气分析确诊:PHI,HCO-3I,CO2CPI
㈥治疗:⑴治疗原发病(首位)
⑵纠酸原则:边治疗边纠酸边观察。轻度(HCO-316〜18mmol/L)消除病因适当补液可自行纠正,不用碱性药。重度(HCO-3<10mmol/L)立即输液和给碱性药:临床上常首次给5%NaHCO3100-250ml,2-4小时复查血气、电解质⑶预防低钙:
酸中毒时离子钙f,酸中毒纠正后钙离子I。低钙抽搐时静脉注射10%葡萄糖酸钙
⑷注意低钾的预防因为纠正酸中毒时使大量钾离子进入细胞内
人体血液酸碱正常值:--45mmHg(-)CO2CP40-60vol%(22-29mmol/L)HCO-347mmol/L.
四代谢性碱中毒
(一)概念:原发改变为血中HCO-3增多,常伴有低钾血症。
(二)病因:⑴胃液丧失过多(最常见的原因)⑵碱性物质摄入过多如长期服碱性药物。⑶缺钾⑷利尿剂
(三)临床表现:⑴一般无明显症状⑵可有呼吸浅慢⑶神志精神异常:嗜睡、谵妄、精神错乱
(四)诊断:病史、临床表现、血气分析确诊PHf、HCO-3f
(五)治疗:⑴治疗原发病⑵严重碱中毒,迅速中和过量的HCO-3(HCO-345-50mmol/L、PH>),纠正不宜过于迅速。
五、有关的名词解释:
水中毒:也叫稀释性低钠血症。体内水过多,细胞外液极度稀释而明显低渗,水进入细胞内,引起全身细胞水肿。
碱储量:血液里的HCO-3含量代表碱储量,其多少通常以CO2CP表示。
缓冲碱:血浆中具有缓冲作用的阴离子总和,其中以碳酸氢盐及蛋白质最为重要。
标准HCO-3:指血红蛋白100%饱和条件下的HCO-3浓度。
碱剩余:。正值称碱剩余。
CO2麻醉:体内Pco2f时,可刺激颈动脉窦和主动脉弓的化学感受器,使呼吸中枢兴奋。,称CO2麻醉。
第四节补液
一、人体24小时水平衡:入量:饮水1000-1500ml食物700ml内生水300ml出量:尿1000-1500ml粪150ml呼吸皮肤500ml共计:2000-2500ml
二、不显性失水:经皮肤蒸发的水分和肺呼出的水分是在不知不觉中进行的称为不显性失水
三、***的当日基础需要量及种类
H2O1500-2000ml/d10%Glucose1000-1500ml
(5-6g/d)5%-1000ml
KCl4-6g/d10%KCl20-40ml
糖150-200g/d液体总量:1500-2000ml
五、补液量的计算方法
补液总量=已失水量+额外损失量+当日生理需要量
:每损失体重1%补液600ml(以***60公斤为标准计算)。轻度失水:
1000-1500ml(2-3%)中度失水:1500-3000ml(4-6%)重度失水:3000ml以上(失
水>7%)
额外损失量的计算:1)估计胃肠丢失量:呕吐量、腹泻量(2)内在性失液量:肠腔、腹腔的积液量(3)高热出汗的蒸发量、气管切开后的失量
六、补液的种类:等渗性脱水:用平衡液;
低渗性脱水:轻度口服;中度按计算缺钠量换算成糖盐水的量重度可给5%高渗NaCl缓慢静脉滴注;高渗性脱水:%低渗盐水
七、补液原则:(一)能口服者尽量口服
(二)静脉补液::首选平衡液晶:胶=2-3:12•补液的原则:先快后慢、先晶后胶、先盐后糖(高渗缺水例外)、见尿补钾(尿>40ml),观察调整:补充电解质调整酸碱平衡,均应分次补充,边监测观察、边调整。
平衡液的作用:①电解质浓度与血浆相似,能迅速增加血容量②稀释血液,减少粘稠度,改善微循环③补充Na+能纠正酸中毒
处理水电解质和酸碱平衡失调的基本原则:⑴首先治疗原发疾病⑵全面分析临床现象,分清主次、缓急,依次予以调整和纠正①首先积极恢复血容量,纠正缺氧②及时血生化、血气分析检查,纠正酸碱中毒③调节电解质,尤其是钾
第五章输血输血作为一种替代性治疗,可以补充血容量、改善循环、增加携氧能力,提高血浆蛋白,增进凝血功能第一节适应证、输血技术和注意事项
适应证:1大量失血(失血量<30%,不输全血;失血量〉30%,输全血、CRBC各半,及晶体和其它胶体液;失血量>50%,输大量库血后注意补充白蛋白、血小板和凝血因子)
2贫血或低蛋白血症3重症感染4凝血异常:输鲜血或相应血液成分
注意事项:仔细核对;检查血袋完整性、血液颜色及保存时间;除生理盐水外不得向血液中加任何药物或溶液;输血期间注意观察病人;输血完后仍需观察病情,及早发现延迟型输血反应;输血后血袋至少保留2小时。
第二节并发症及其防治—发热反应
最常见早期并发症之一,2-3%,多发生在输血开始后15分钟-2小时内。畏寒、寒战、高热,39-40°C;症状持续30分钟至2小时;个别可出现呼吸困难、BP下降、昏迷
发热反应原因:1免疫反应:体内已有白细胞或血小扳抗体。经产妇及多次接受输血者多见2致热源:贮血或输血器具内附有致热源,现已少见;3细菌污染和溶血
发热反应处理:分析原因,减慢输血速度或停止输血;注意保暖,发热后口服APC;高热伴寒战者给予肌注异丙嗪25mg或哌替啶50mg
(二)过敏反应较常见早期并发症之一,多发生在输血数分钟后,约3%。局限性或全身性瘙痒或荨麻疹;严重者支气管痉挛、会厌水肿,个别出现过敏性休克甚至死亡
过敏反应原因:过敏体质IgE;多次输血后体内产生抗血清免疫球蛋白抗体IgA
处理:1仅皮肤瘙痒或荨麻疹口服苯***25mg,严密观察病情;2严重者注射肾上腺素或静滴氢化可的松100mg;3喉头水肿并呼吸困难者气管插管或切开
(三)溶血反应最严重的并发症,死亡率高。临床表现与不合血型种类、输血速度、数量及发生溶血程度关系密切。典型表现:输血十几毫升血型不合的血后即出现沿输血静脉的红、肿、痛,寒战高热、呼吸困难、剧烈头痛、腰背酸痛,胸闷心率加快,血压下降,休克,血红蛋白尿,溶血性黄胆,严重者引起