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学****情境二:医院急诊救护
1、患者男性,68岁,原有呼吸系统疾病史8年。主诉半小时前因提拉重物后,感胸闷、胸痛不适,继之出现气促,呼吸困难。来院时患者大汗淋漓,呼吸极度困难,口唇发绀,脉搏细速,不能平卧。
请问你作为急诊护士,如何用SOAP公式进行分诊?
+查看答案分析如下:
SOAP公式:
S:半小时前因提拉重物后,感胸闷、胸痛不适,继之出现气促,呼吸困难。
O:大汗淋漓,呼吸极度困难,口唇发绀,脉搏细速,不能平卧。
A:考虑呼吸系统疾病引起的左心功能不全,心脏病。
P:保持呼吸道通畅,迅速建立静脉通道,心电监护。内科医生会诊。
2、王某,男,29岁,已婚,汽车司机。于高速公路疲劳驾驶,与前车追尾,造成车祸,方向盘挤压其胸部导致外伤。自述胸痛、痰多、呼吸困难、心悸、口渴。无昏迷、咳血、无腹痛、血尿,无肢体活动障碍。1小时后送达医院急诊室。T37℃,P96次/分,R24次/分,BP90/60mmHg。面部有肿胀,出血点。口、鼻、耳无异常。脊柱活动正常。器官偏右,无皮下气肿,左6、7肋骨腋中线可触及骨摩擦音和摩擦感。腹软,无压痛、反跳痛。腹部移动性浊音(-),左下肺呼吸音减弱,无干、湿啰音,心脏未闻及病理性杂音。肠鸣音减弱。
请问你作为急诊护士,如何用SOAP公式进行分诊?
+查看答案分析如下:
SOAP公式:
S:胸痛、痰多、呼吸困难、心悸、口渴。
O:无昏迷、咳血、无腹痛、血尿,无肢体活动障碍。
A:考虑胸部挤压伤,肋骨骨折,合并气胸、血胸、创伤性湿肺,休克的可能。同时也不能忽视其他系统、器官的症状。
P:抗休克、肋骨止痛、固定;吸氧、补液、维持生命体征平稳;做好术前准备。外科医生会诊。
3、胡某,男,49岁。近10年间断发生上腹部不适及左上腹隐痛,无夜间腹痛及餐后痛,食欲差。2年前开始出现乏力,易疲劳,下肢轻度浮肿,经休息后症状可缓解。2天前饮少量白酒后又发上腹部不适,恶心。入院8小时解暗红色血便一次,量约500ml,便后头晕、心悸,大汗。入院前1小时呕吐咖啡色为内容物一次,含“血凝块”,量约800ml。自述既往有胃病史,间断服用雷尼替丁,效果不好。无肝炎、结核、血吸虫病史,无手术病史或外伤史。偶有少量饮酒,不抽烟。
请问你做为护士如何接诊病人?
+查看答案分析如下:
首先接诊,进行病史采集,要全面快速准确;运用SOAP公式分诊,并同时判断病情轻重;然后迅速初步处理:迅速建立静脉通道,输液,中心静脉压测定,快速止血,迅速向医生汇报病情并做好术前准备。
学****情境三:医院重症监护
1、男性病人,23岁,双下肢挤压伤,神志尚清,表情淡漠,口渴,面色苍白,皮肤湿冷,脉搏112次/分,(90/60mmHg),(4mmH2O),毛细血管充盈迟缓。血气分析:,HCO3-15mmol/L,BE-9mmol/L。
(1)该病人可能发生了什么问题?
(2)该病人的监护重点是什么?
+查看答案分析如下:
(1)发生问题:挤压伤,休克早期,血容量相对不足,代谢性酸中毒。
(2)监护重点:生命体征、意识、尿量,口渴;心电图及血流动力学监测;血气分析;肾功能监测;伤肢护理。
2、某人因车祸撞伤全身多处,昏迷。入院后初步诊断:肝破裂、多发性肋骨骨折、右肺挫裂伤、肾挫伤、腰椎骨折、右胫骨开放性骨折。急诊紧急输血后,作剖腹探查、半肝切除术、肋骨复位固定、胸腔闭式引流、腹腔双套管引流,同时对右腿清创缝合,石膏固定牵引。术后送ICU进一步监护。
(1)如果你是ICU值班护士,你应该怎样来接诊?
(2)该病人的监护重点是什么?
+查看答案分析如下:
(1)①床单位准备;②护理用品准备如吸痰管、湿化用生理盐水,电极片,无菌手套,引流袋,引流固定用物等;③准备各种抢救及治疗药物,如血管活性药物、液体,止血药物等;④备好多功能监测仪、呼吸机、负压吸引装置等。⑤按“卧位-吸氧-监护-各引流管-评估(皮肤情况)”的具体接收程序接受病人。
(2)重点监护:生命体征、意识、尿量;心电图及血流动力学监测;血气分析;肾功能监测;肝功能监测、伤口、患肢、各引流管情况监测。
3、患者,男,52岁,发热、咳嗽三天,气促,胸闷一天入院,查体:T39℃,P140次/分,R31次/分,BP85/55mmHg,口唇发绀,呼吸急促,双肺可闻及干、湿啰音,心率140次/分,心律齐,腹软,无压痛,肝脾未触及,血气分析结果PaO250mmHg,PaCO230mmHg。初步诊断为重症肺炎合并ARDS,准备机械通气。
(1)如何连接呼吸机与患者呼吸道?
(2)如何选择呼吸机相关参数?
(3)对使用呼吸机病人如何进行护理?
+查看答案分析如下:
(1)呼吸机与患者呼吸道连接方式有三种:面罩、气管插管和气管切开。此病人早期可试用四头带使面罩紧闭固定在口鼻,再将呼吸机接于面罩。无效或加重时尽快行气管插管或气管切开行有创机械通气。
(2)呼吸机参数的设置:
潮气量:一般***8~12ml/kg
呼吸频率:一般***12~16次/分
吸呼时间比:1:~1:2
吸氧浓度:,此病人需高浓度给氧(氧浓度>50%〕
吸入气体温湿度:一般湿化器温度应调至32~35℃为妥
(3)对使用呼吸机病人进行以下护理:观察病人病情变化,监测呼吸机通气效果,对病人进行人工气道的护理、生活护理及心理护理,保证有效安全的通气治疗。
学****情境四:综合项目训练
1、患者,女性,38岁,自服农药后昏迷2小时入院。患者2个小时前因与家人发生争吵,自服农药约50毫升,且把药瓶打碎扔掉,约1小时后被家人发现,患者出现腹痛、恶心,并呕吐一次,吐出物有大蒜味,逐渐神志不清,急诊入院。患者起病后大小便失禁,出汗多。既往体健,无肝、肾、糖尿病史,无药物过敏史,月经史、个人史及家族史无特殊。身体评估:℃,P62次/分,R31次/分,Bp110/80mmHg,平卧位,神志不清,呼之不应,压眶反射存在,皮肤湿冷,肌肉颤动,巩膜无黄染,瞳孔呈针尖样,对光反射减弱,口腔流涎,肺部叩诊呈清音,两肺可闻及较多哮鸣音和散在湿罗音,心界不大,心率62次/分,律齐,无杂音,腹平软,肝脾未触及,下肢无明显水肿。实验室检查:血Hb124g/L,×109/L,N69%,L29%,M2%,PLT156×109/L,CHE10个单位。
(1)该患者最有可能是什么原因导致的昏迷?
(2)患者入院后应立即做如何处理?
+查看答案分析如下:
(1)该患者最有可能是有机磷杀虫剂中毒导致的昏迷。
(2)患者入院后应该:
①立即洗胃,在洗胃前把胃内容物拿去检验科做毒物检测;
②立即进行生命体征及意识状态的监护,以防患者出现病情加重;
③保持呼吸道通畅;按昏迷患者常规护理;
④应用阿托品解毒,注意观察药物反应;
⑤严密观察有无肺水肿和脑水肿体征,注意瞳孔、神志的变化;
⑥加强心理护理,加强防范,防止再次***。
2、简要病史:患儿,男、汉族、10岁,于2008年7月12日在池塘边玩耍时不慎掉入池塘中,7分钟后被救出。当时查体:患儿昏迷,躯体四肢冰冷,面色铁青,唇最明显,口鼻腔内有大量泡沫液,呼吸慢而浅,不规整,心率84次/分,心音弱,双肺布满湿啰音。
(1)请问该患儿发生了什么情况?
(2)你在现场,如何实施急救?
(3)人工呼吸时有哪些注意事项?
+查看答案分析如下:
(1)该患儿发生了溺水现象。
(2)现场急救:
㈠接触病人,判断病情,作出诊断
①立即到位并判断意识:拍患者肩部并大声呼喊(喂﹑喂!),压眶,判断。
②触摸大动脉(颈动脉)。
③捡查:瞳孔,呼吸和皮肤粘膜。
㈡立即畅通气道,倒出胃内积水
①患者体位摆放(地面,硬板床)。
②畅通气道:立即将患者头偏向一侧,同时清除口鼻内异物,取出义齿等。一手置于患者前额使头后仰(仰额),另一手示、中指置于下颌骨近下颌处或下颌角处,托起下颌,同时立即清除口鼻内异物﹑义齿等。
㈢进行人工呼吸(口对口)。
①用按于前额之手的拇指与示指捏住病人鼻孔,患者口上垫纱布。
②术者深吸一口气,闭住气
③对准并紧贴病人口,把病人口部全部包住
④均匀用力向口内吹气,快而深,持续约1~2秒,面向胸部直至病人胸部上抬为止。
⑤一次吹气完毕后,立即脱口,同时松手。
⑥并作深呼吸以行下次呼吸。
(3)人工呼吸注意事项:
①吹气频率12次/分
②除需通畅呼吸道、吹气外,还应注意触摸颈动脉﹑观察瞳孔。
③吹气时暂停按压胸部,必须在胸部按压松弛时间内完成
3、家住XX机械厂的严某和曹某两人很早起床吃过早饭后,带上干粮和钓鱼工具,一起来到京广铁路旁的芭蕉湖边,投下鱼饵“打窝子”。不一会,严某的钓竿钓上一条大鱼。十分高兴的严某正在用力收钩时,钓鱼钩折断,钓鱼竿触到高压线时突然跌倒(意识丧失)3分钟。
(1)请问严某发生了什么情况?
(2)如果你是曹某,应该如何进行现场急救?
(3)经急救患者心肺复苏,进一步应该如何处理?
+查看答案分析如下:
(1)严某发生了触电。
(2)现场急救:立即脱离电源。并进行心肺复苏。
(3)经急救患者心肺复苏,进一步应如何处理。
①建立静脉通道
②合理选用药物
③可准备电除颤
④监护:T,P,R,BP,瞳孔,神志,尿量。