麻醉与围术期止痛在ERAS中的地位.ppt

麻醉与围术期止痛在ERAS中的地位
林鹰
ERAS是本世纪外科领域的新理念
最早提出这个理念的是丹麦外科医生 Kehlet ,把它称为“快通道外科”:Fast Track Surgery (FTS)
2005年欧洲临床营养和代谢委员会在FTS基础上制订了《Enhanced Recovery After Surgery 》(ERAS):《术后加强康复程序》共识
*Br J Anaesth, 1997,78:606-17
*BMJ,2001,322:473.
*Am J Surg,2002,183: 620-641.
*Lancet,2003,263: 192l- 1928.
*Br J Surg,2005,92: 3-4.
Clinical Nutrition, 2005,24:466-477
ERAS最早在结肠切除术中应用获得成功,现已扩展到各类手术,荟萃分析显示ERAS好处多多
Clinical Nutrition ,2010,29 :434–440
Arch Surg,2011,146(5):571-577
*缩短患者住院时间
*降低患者并发症风险
*降低患者再入院风险
*降低患者死亡率
*对ERAS依从性越高,患者获益越大
BMJ,2001,322:473–6
ERAS理念是指在术前、术中及术后应用各种已证实有效的方法以减少手术及其他治疗处理措施所引起的应激反应及并发症,加速患者术后康复
Ann Surg,2002,236: 643-648
修复
康复
应激
手术
病变
机体
外科治疗与机体应激及康复
ERAS的内容
术前病人教育及准备
更好的麻醉、止痛
和外科技术
强化术后康复治疗
给予心理疏导、
康复建议和告知
肠内营养支持
不灌肠
麻醉前6 h禁食
麻醉前2 h禁水
胸段硬膜外麻醉
使用快效短效全麻药
温暖环境、保温
联合镇痛、有效镇痛
早期肠内营养、早进食
早下床活动
不常规放置胃管
术前30分钟
预防性使用抗生素
轻柔、细致、微创操作
充分供氧、适量输液
不常规放置引流
减少使用阿片类药物
术前使用镇静止痛剂
术毕追加一次抗生素
早期拔除胃管、尿管
加速康复外科的成功实施不是单个学科独立完成的,而是相关多学科(外科医生、麻醉科及护理)共同合作的结果,其发展空间是十分巨大的
Surg,2006,391:495-498
ERAS中的麻醉技术
控制手术当天及术后液体输入量
传统方法往往在围术期给予大量液体(~5 L/d)在随后的3-4d约2L/d,导致围手术期体重可能增加3-6kg
过度补液、水中毒,加剧心肺负荷,降低血浆胶体渗透压,导致组织水肿,影响术后胃肠功能恢复
大量低温液体会导致体温下降,加重手术后应激反应
研究表明减少液体输入量将有利于减少术后并发症并且缩短术后住院时间
由硬膜外麻醉导致的血管扩张及低血压,合理的处理方法是使用血管收缩药而不是大量输液,所以术中及术后液体补充必须有严格的管理措施。另有研究表明,过量的盐溶液的输入会抑制和延缓术后胃肠功能的恢复,延长术后康复过程
N Engl J Med 1997,336:1730
Ann Surg,2003,238:641-648
BMJ,2001,323:773
保持体温
持续2 h以上的手术患者都会出现体温降低
复温过程中交感-肾上腺系统兴奋导致儿茶酚***及肾上腺素释放,加剧机体对手术的应激反应,损害凝血机制以及白细胞功能,术后切口感染率上升3倍
增加心血管负担,术后易发生室性心动过速等心律失常
维持术中正常的体温是减轻手术应激和降低术后器官功能障碍的重要措施
为了避免低体温的发生,采取积极的预防措施是非常必要的。如:(1)术中加强覆盖,避免不必要的暴露;应用暖水袋、电热毯等对患者头部及下肢保温;(2)保持温暖环境,提高手术室温度;(3)加强供氧;(4)加强体温监测,对低温者,采用能测量35 ℃以下的体温计,测直肠体温;(5)对静脉输注的液体或血液加温等
Ann Surg,2002,236(5):643-648
Arch Intern Med,2002,162:63
Br J Surg,2006,93(7):800