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个案-肾结石.docx


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护理个案
姓名:陈沁悦
轮训科室:泌尿外科
轮训时间:2026・5・23・2016・7・31
个案名称:肾结石
带教老师:陶慧/徐佳鸿
入院评估表
姓名吴牧花科别泌尿外科病室东6f床号9床住院号3000064729
性别女年龄64岁民族汉
婚姻状况己婚文化程度初中
入院口期2016年6月27口9时10分
入院方式(1)□急诊7门诊□转诊(2)7步行□轮椅□平车陪同者□父母7配偶□子女□其他
'CP82次/分R20次/分BP125/
过敏史7无□有食物_药物—其他—
卫生处理7已做□未做
入院介绍7已做□未做
通知医生口期7己做□未做
资料收集日2016627时间9时10分来源7病人□家属□其他
入院诊断:肾结石
入院经过(主诉+现病史):主诉:反复发热伴左侧腰痛2月现病史:患者两月前出现反复发热伴左腰部疼痛,无发热,伴恶心呕吐,无尿频尿急尿痛。今为求进一步诊治,门诊拟“肾结石”收入院。
既往史:•般情况:良好庾病史:仃传染史:无预防接种史:按规定
『•术外伤也无输血史:否认食物或術物过敏必无
个人史:出生于原籍,生长于原籍,从事工作。否认疫水接触,否认疫区久居史。否认冶游史。无吸烟史,无饮酒史。
婚育史:己婚(结婚年龄:24岁,配偶健康状况:健康)已育,1-0-0-1月经史:已绝经
家族史:否认家族遗传病史(注意患者现病有关的遗传病及传染性疾病)意识«清□淡漠□嗜睡□烦躁□半昏迷□昏迷□其他面部表情7平静□忧郁□愁苦□不能评估□其他语言沟通7正常□言语困难□失语□不能评估□其他_7普通话□方言—
感觉视觉7正常□近视□远视□弱视□其他听觉Q正常□弱听□失聪□其他定位Q正常□眩晕
舒适度7无不适□稍不适□疼痛部位—性质—程度—思维“正常□混乱□注意力分散□记忆力下降□不能评估□其他_心理反应□一般7开朗口忧郁□焦虑□恐惧□思念□正常对疾病的认识7认识□理解□不能正视□隐瞒家属对疾病的认识7认识□一知半解□不知道□不能评估
家庭
-他其
□偶佳我欠
□口异睦佳居系欠分关□□满佳7□有般睦
和无□□况系女情关庭妻家夫子
动运动
常他一异其□□
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□口幷J常常常EEE正血无妊血
□尿便流血汗
排排引出出
睡眠

无常口□#睡
午常一低物7药爲时
宗教
_
他其
□教回
□教主天
□教督基
□教佛
□妩
-他其
□保费自
□费公

护理病史
姓名:吴牡花性别:女年龄:64岁住院号:3000064729诊断:肾结石
主诉:患者因“反复发热伴左侧腰痛2月"入院。
现病史:患者两月前岀现反复发热伴左腰部疼痛,无发热,伴恶心呕吐,无尿频尿急尿痛。今为求进一步诊治,门诊拟“肾结石'叫攵入院。
过敏史:无个人史:无吸烟史、嗜酒史
体检:T36・5°C戸82次/分只20次/分BP125/65mmHg
双侧肋脊角对称,右肾区叩痛阴性,左肾区叩痛阳性,双肾区未及肿块,双侧输尿管走行区及耻骨上膀胱区未及明显压痛、肿块、外***发育可。
治疗经过:患者入院后予以完善相关检查,考虑尿常规提示白细胞++,予以嚎吗灵对症抗感染治疗。
护理病程记录(动态记录)
姓名:吴牡花科别:泌尿外科床号:9住院号:3000064729
丨|期
时间
护理记录(PI0)
签需
学生
老师
2016-6-27
10:15
P1:焦虑,与患者担心病情有关
陈沁悦
11:1、认识到患者的焦虑,駅认患者的感受,对患者表示理解。
了解患者需要,关心安慰病人。
3、根据患者病情简单介绍治疗过程。
陈沁悦
2016-6-27
16:30
O1:患者焦虑减轻
陈沁悦
2016-6-28
10:30
P2:疼痛,与病情有关
陈沁悦
12:1、保持病史坏境安静
评估疼痛的部位,,以消除患者的恐惧紧张心理。
观察并记录生命体征变化,特别注意患者基础疾病的病情变化,如高血压
用VAS量表评估患者疼痛的程度,必要时遵医嘱用药,及时给予解痉止痛。
陈沁悦
2016-6-28
1630
02:患者疼痛缓解
陈沁悦
2016-6-28
11:00
P3:舒适度改变,与留置导尿、术后卧床有关
陈沁悦
13:1、告知患者术后•留置导尿的必要性和重要性,告知患者留置导尿可能引起的不活。
2、妥善固定导尿管,保持导尿管的通畅,做好导尿管的护理,嘱患者多饮水,预防尿路感染。
3、保持会阴部清洁,做好消毒工作,防止逆行感染。
4、协助患者翻身或伸展四肢,以不引起患者疼痛为宜
陈沁悦
2016-6-28
1630
03:患者舒适度改善
陈沁悦
2016-6-28
14:20
P4:潜在并发症:泌尿感染
陈沁悦
14:1、监测患者体温,观察记录
嘱患者乡饮水,

保持导尿管通畅,妥善固定,防止导管逆行感染
遵医嘱用药
陈沁悦
2016-6-28
18:3
0
04:未见感染征象
陈沁悦
2016-6-28
14:00
P5:潜在并发症:血尿,与术中损伤输尿管黏膜有关
陈沁悦
15:1、观察尿液颜色、量、性状,并记录,出现异常及时告知医生。
2、可根据尿液的颜色活当使用止血药,并嘱
陈沁悦
咐患者乡饮水,勿剧烈活动。
2016-6-28
18:30
05:未出现血尿
陈沁悦
健康教育
心理护理:根据患者不同心理特点、家庭情况、经济情况,给予关心、理解和安慰。指导患者正确认识疾病,了解疾病的病因、诱因、手术治疗、术后指导等,以积极乐观的心态对待。
饮食指导:
多喝水:水能稀释尿液,并防止高浓度的盐类及矿物质聚积成结石,合适的饮水量是2L/天,若发生梗阻,则不易多饮水。
补充维生素:加食米糠,可防结石发生。
控制钙的摄入量:牛奶,奶油,乳制品中含有较高含量的钙,要控制摄入量,豆腐,虾皮不能与含草酸钙丰富的蔬菜共食。吃菠菜应先用开水X—下,去掉一部分草酸,减少钙的形成,减少结石的发生及沉积
限量摄入富含草酸的食物,如豆类、甜菜、芹菜、巧克力、葡萄、青椒、香菜、菠菜、草莓及甘蓝科的蔬菜。避免酒精,咖啡因,茶,无花果干,羊肉,核果等。
吃富含维生素A的食物,因vit-A是维持尿道内膜健康所必需的物质,有助于阻碍结石的复发。富含vit-A的食物,胡萝卜,绿花椰菜,杏果,香瓜,南瓜,牛肝。
注意蛋白质的摄取:蛋白质容易使尿液中出现尿酸,钙石磷,导致结石的形成,每天限吃180克/天,高蛋白食物。
少吃盐:2~3克/天。
多吃黑木耳,因黑木耳对无意食下的头发,谷壳,木楂,沙子,金属等异物具有溶解与焊化作用。
可多饮柠檬汁预防结石的发生
3•生活/休息与活动指导:
多运动:运动少时钙淤积在血液中,而运动可帮助钙流向它所属的骨头。
热敷,在肾区热敷,拔火罐,电疗,可以止痛。
药物指导:
遵照医嘱用
药,避免使
用影响肾功
能的药物。
2)根据具
体情况进行尖他辅助治疗,发现异常及时通知医生。
2)根据具体情况进行其他辅助治疗,发现异常及时通知医生。
5、其他:
积极治疗基础疾病高血压,遵医嘱服用药物,注意饮食控制、运动相结合,及吋检测血压。

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