颈动脉狭窄诊断及治疗.doc

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-------颈动脉狭小的诊断与治疗
一、颈动脉狭小的病因
动脉粥样硬化是颈动脉狭小的最常有病因;其余多个病因可以致颈动脉狭小,但自然病
史和临床过程迥异,这些病因包含:纤维肌发育不良、颈动脉夹层、动脉炎、放疗后颈动脉
狭小、颈动脉内膜剥脱术后再狭小。
(一)动脉粥样硬化
动脉粥样硬化是累及浑身动脉的系统性、退行性疾病。其特色是不停增大的斑块最后导
致管腔狭小、前向血流减少,动脉粥样硬化亦可波及颈动脉,增添了相关患者的卒中风险。
(二)纤维肌发育不良
纤维肌营养不良(FMD)是一种非动脉粥样硬化性退行性病变,可以累及中等直径动脉,
比方:肾动脉、颈动脉,一般病变的长度较长,它的表现主若是分为无症状的,还有是短暂
的脑缺血发生也许卒中。在女性患者中更加常有,颈动脉纤维肌发育不良典型表现是多发的
向心性的狭小成“串珠征”。
(三)颈动脉夹层
颈内动脉夹层是因为钝性伤害或颈部忽然伸展所致,少量状况可以自觉出现,夹层引起
的内膜扯破可以以致管腔变窄也许继发血栓形成。
(四)血管炎
固然少见但也可以累及颈动脉也许颅内动脉。
(五)放疗后颈动脉狭小
放疗可以以致动脉的伤害,放疗后数年颈动脉可能发展成为狭小甚至闭塞。
(六)颈动脉内膜剥脱术后再狭小
颈动脉内膜剥脱术后2年发生的再狭小大多与内膜增生相关,发生率大概为5%,动
脉粥样硬化复发也可以以致再狭小,一般在内膜剥脱术后数年出现。
二、颈动脉狭小的影响
动脉颈动脉狭小的影响可能与一些心脑血管疾患相关,包含:脑卒中、冠芥蒂、四周动
脉疾病、心肌梗死、高血压病。
(一)卒中和心脏病
颈动脉狭小是缺血性卒中的主要危险要素,在发达国家,卒中是第三大死亡原由和第一
大概残原由,颈动脉狭小患者中,缺血性心脏病和四周动脉疾病的发病率较一般人群高,缺
血性心脏病患者卒中风险较正常人高3-4倍。
(二)心肌梗死
有卒中也许TIA病史者有更高的心肌梗死或非卒中血管性死亡的风险。
(三)高血压
高血压也是卒中的重要的危险要素,降低舒张压5-6mmHg、降低缩短压10-12mmHg可
以使脑血管事件发生率降低33-50%,既往有脑血管事件者经过控制血压可以临床获益。
(四)相关危险要素
其余的一些危险要素还包含:吸烟、糖尿病、高胆固醇血症。
三、颈动脉狭小的症状
(一)颈动脉狭小相关症状
主要由以下体系所致:
低灌注
粥样斑块所致的栓塞
颈动脉狭小如出现同侧半球缺血症状考虑为症状性狭小。
(二)神经系统的症状
包含以下3种状况:
?TIA

发生性的神经功能缺损症状,

连续时间小于

24小时,

CT

也许核磁未发现梗
死病灶;

2.

脑卒中

:

神经功能缺损症状连续大于

24小时;
:单眼短暂性视力丧失,主要由系视网膜中心动脉栓塞所致。
四、颈动脉狭小病理和卒中
(一)颈动脉动脉粥样硬化病理学评估
动脉粥样硬化可以发生在颈动脉系统任何的部位,颈动脉动脉粥样硬化评估需要考虑以
下状况:
血流动力性狭小
颈动脉分叉部狭小
主动脉弓狭小
(二)颈动脉分叉处动脉粥样硬化
与脑血管病相关的颈动脉粥样硬化病变的部位,平时位于颈动脉分叉处,主若是因为导
致局部血管壁剪切力低、血流杂乱,颈动脉分叉处动脉粥样硬化病变,平时连续到颈内动脉
近段,病变长度平时小于2厘米。
(三)影响血流动力学的狭小
低血流动力性狭小:常常是狭小程度大于70%以致。
(四)主动脉弓病变
动脉粥样硬化可累及主动脉弓上大血管的张口,其余还可波及颈内动脉颅内部分,比方
虹吸段也许是大脑前/中动脉的初步段。
(五)颈动脉狭小程度和卒中风险
颈动脉狭小引起的卒中大多因为颈动脉斑块附壁血栓拥堵颅内动脉所致,卒中风险与狭
窄程度和斑块结构相关系,PPT23显示狭小率和5年内同侧卒中风险的关系。
(六)颈动脉斑块结构和卒中风险
颈动脉斑块特征比血流动力学要素更与脑卒中相关,斑块重要特征以下:
低回声斑块
依据斑块回声特色把斑块分为同质性(就是低回声/均一回声),还有异质性(就
是高回声/混杂回声),65岁以上无症状性老年人,卒中风险和以下2个超声特征有
关:1、低回声斑块;2、50-100%的狭小。

同侧TIA也许卒中与狭小率呈正相关。
斑块不规则或溃疡
不规则或溃疡斑块包含有渺小血栓或钙化病变,与栓塞亲近相关。
病变长度
病变长度越长意味斑块负荷(容积)越大。
腔内血栓
腔内血栓提示栓塞的高风险,应该防备行颈动脉支架手术。
不稳固斑块
不稳固斑块的特色是大的坏死脂质核心、大批炎症细胞齐集和侵润,不稳固斑块破裂可
以拥堵颅外段颈动脉。
严重钙化斑块
严重钙化斑块以致球囊扩大无效,这类病改正适于做颈动脉内膜剥脱,CT也许造影可
以发现钙化斑块,超声也可以发现钙化。
线样征
线样征主若是指颈动脉次全闭塞、造影或超声发现线样血流、在做颈动脉支架手术时,
远端栓子保护装置经过病变时可能以致远端栓塞也许血管堵塞。
五、颈动脉狭小的评估和治疗
(一)初步评估:病人评估
初步评估:病人评估
主要包含诊断评估、病史、体格检查。
病人评估:颈动脉狭小是卒中众多病因中的一种,大部分颈动脉狭小都是无症状性狭小,
为了评估颈动脉狭小的风险,需要完好的病史咨询、查体、影像学检查和心脏评估。
(1)可预防的卒中主要危险要素
包含:喝酒、房颤、颈动脉或其余动脉疾病、能否有冠芥蒂或其余心脏病、能否有糖尿
病、饮食****惯、药物滥用、纤维蛋白原高升、高脂血症、高血压、红细胞压积增高、肥胖、
能否口服避孕药、能否有偏头痛史、心肌梗死史、久坐的生活方式、吸烟史和压力史。
(

2

)不行预防的卒中主要危险要素
包含:年龄、家族史或遗传史、男性、既往卒中史、既往

TIA

史、种族、能否有头颈
部伤害、出生史、停经。
(

3

)收集病人病史
主要包含年龄和一般状况目前的用药状况、吸烟史、心脏病史和心电图、心脏病要收集
病人冠芥蒂、不稳固型心绞痛、心肌梗死、冠脉搭桥、慢性心功能不全、房颤、瓣膜性心脏
病、卵圆孔未闭,四周动脉疾病能否有髂动脉/股浅动脉疾病、腹主动脉瘤、能否有肾动
脉狭小和锁骨下动脉盗血。
(4)神经系统病史的收集
能否有TIA、既往有无卒中、有无单眼黑朦、视觉和运动的评估、还有一些其余症状。
5)颈部病史
能否有颈部手术史、放疗史、颈部活动能否受限、颈部肿胀也许颈部粗短。
初步评估方法:体格检查
体格检查主要包含:一般体检、颈部血管听诊、血压监测、心脏检查、四周血管疾病检
查。
(1)听诊
此中颈动脉听诊可能会发现杂音,颈动脉杂音可以由动脉粥样硬化性斑块、颈动脉狭小、
动脉瘤或血管迂曲引起,进行颈部杂音听诊时注意听诊的手法、听诊正确性、和杂音的合理
解说。
颈动脉的杂音其实不可以100%正确评估颈动脉狭小和颈动脉疾病,4%40岁以上人群
可以听到颈动脉杂音,40%–75%有颈动脉杂音的人没有明显的血流减慢,颈动脉完好闭
塞者没法听到颈动脉杂音,而颈动脉钙化或迂曲的病人即使无狭小也可以听到杂音。
(2)血压监测
高血压是卒中的危险要素,双上肢血压相差≥20mmHg提示主动脉弓主要分支可能有血
管狭小。首次血压丈量应包含双上肢,今后随访血压建议丈量血压较高侧,应该评估肱动脉、
桡动脉、颈动脉和面动脉的搏动。
(3)心脏评估
心脏评估主要包含上述的冠芥蒂、房颤、瓣膜病和卵圆孔未闭等。

不稳固型心绞痛、心梗、冠脉搭桥、慢性心功能不全、
(

4

)四周动脉疾病评估
在美国大概12%-20%的65岁以上老年人有四周动脉疾病,症状主要表现为行走后
下肢痛苦和麻痹;肢体发冷;长远不愈的溃疡或连续的痛苦。
(二)影像学检查
影像学检查主要包含:颈动脉狭小的影像学、

颈动脉超声、

MRA和

CT

、颈动脉造影、
各种诊断方法的差异。

此中颈动脉超声可以议论颈动脉或椎动脉有无狭小或闭塞,超声可以对颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉、锁骨下动脉及椎动脉进行无创性监测。颈动脉超声包含:技术、诊断考虑、狭小种类、颈总动脉与颈内动脉评估、超声影像的解说。
(

1

)影像学原理
影像学原理对于疑似颈动脉狭小患者首选检查是颈动脉多普勒超声,需在有资质的超声科进行,多普勒超声发现>70%狭小就有CEA指征,最幸好行其余影像学检查确认,减少错误治疗的风险,颈动脉超声因技术条件限制不可以很好显示所观察血管,应选择其余影像检查;受限的原由包含:带声影的斑块、颈内动脉解剖走行深、不妥的灰阶和多普勒丈量、串通狭小。上述状况可能会影响治疗策略。
(

2

)颈动脉超声的优弊端
颈动脉超声是诊断颅外脑血管疾病最常用和安全的方法,长处是
诊进行、不需要冷静、相对廉价、对重度颈狭小诊断的敏感性和特异性高、

:

非侵入性、可在门介绍由有资质的
机构操作、两侧检查。
颈动脉超声的限制性,可能漏诊颈动脉串通病变、不可以评估颈动脉颅内段、不可以分辨血
肿还是外科敷料、钙化病变影响评估、漏诊软斑块、颈动脉远近心端评估受限、颈部粗短肌
肉发达者不合适做颈动脉超声、并且需要病人平卧、寂静不动,因此慢性堵塞性肺气肿或颈
部关节炎的患者可能没法配合。
为了确立狭小程度,需要对颈动脉进行全面评估,包含狭小段的流速、狭小后的紊流,
依据狭小处最高流速判断狭小程度,狭小后紊流的多普勒信号可以减小或正常,多普勒频谱
上升段提示血流减慢。
3)颈动脉超声-ICA/CCA评估
颈动脉超声颈内动脉和颈总动脉评估,狭小率可以用颈内动脉与颈总动脉比值来定义。

对于脑缺血症状与超声检查不般配的,应试虑进行核磁检查以除外有无超声没法揭穿
“盲区”病变,某些状况下可以第一考虑进行核磁血管检查。核磁检查长处是不用造影剂,
也可以使用造影剂提升成像质量。非侵入性、可以在门诊进行,有高度敏感性和特异性,3
维成像,并且不需要冷静。核磁的弊端是:血流信号复杂或杂乱可以造成信号缺失,常夸张
狭小率,病人运动严重影响影像的质量,核磁不可以显示钙化,体内有金属植入物者及危大病
人禁忌,可能以致患者幽闭害怕,小血管成像不满意,有时难以区分动静脉,相对昂贵。

CTA可以用于评估颈动脉狭小,及干预后随访监测,它的优弊端、检查流程和图像分
析。CTA诊断颈动脉疾病有很高的正确性,决定检查前需要衡量利害,考虑潜伏的风险,它
的长处是简单获得、扫描时间短、对钙化敏感、对金属无禁忌,弊端是肾功能不全者禁
忌使用造影剂,潜伏过敏风险,造影剂渗漏也可以伤害皮肤,并且身体挪动、搏动的心脏、
迂曲血管,可能以致成像质量欠佳,影响诊断。
颈动脉造影
颈动脉造影是“金标准”,对于颈动脉内膜剥脱也许颈动脉支架治疗前评估是一条金标
准。其长处是不需要大批造影剂、更加精确、可以直接丈量狭小率和病变长度、可以反响溃
疡、钙化、颈动脉扭曲、肌纤维增生和动脉夹层、并且可以造影检查和治疗一起进行、可以
获得比无创检查更加细节的信息。颈动脉造影的弊端包含动脉伤害、导管操作致斑块内容物
零落、穿刺点简单形成血栓以致下肢动脉栓塞、导管内血栓形成、与造影剂相关的急性肾小
管坏死、医源性卒中、%–%、昂贵并且依赖操作者的经验。
颈动脉狭小率计算方法,目前一般采纳北美症状性颈动脉内膜剥脱试验(NASCET)计算
方法,狭小率即(远正直常ICA直径-最窄处ICA直径/远正直常ICA直径)×100%。
(PPT65)显示的是减影前后出现的造影图像。
六、颈动脉狭小的治疗方法
主要包含药物治疗、颈动脉内膜剥脱术和颈动脉支架植入术。
(一)基根源则
药物治疗是基根源则,全部颈动脉狭小的患者都应进行药物治疗。
药物治疗的患者选择:
估计生计期不超出1年不合适进行下一步的干预治疗;
狭小率<60%的无症状性狭小也可以使用药物治疗;
狭小率<50%的症状性狭小也要应用药物治疗。
药物治疗的原则包含:治疗目的是减少病变部位的血栓形成和动脉粥样硬化斑块成分脱
落,经过药物治疗可以控制危险要素+抗栓治疗,即使有颈动脉内膜剥脱或及动脉支架植
下手术治疗的指证,药物治疗还是基础治疗,因为动脉粥样硬化是浑身性的疾病,颈动脉狭
窄患者常合并没有症状性脑血管、冠脉或四周动脉疾病。最正确的内科药物治疗包含:控制危险
要素、正规药物治疗和随访。
(二)控制危险要素
危险要素控制包含:改变饮食****惯、减肥、控制酒精、戒烟、增添运动、控制糖尿病、
控制高血压。
饮食控制
AHA介绍的健康饮食结构包含以下:1、脂肪(特别是饱和脂肪酸)摄取量小于总热
卡的30%,胆固醇摄取小于总热卡的10%,多进食水果和蔬菜,保持热卡摄取、营养和运
动之间的均衡,摄取必定量的钙。
控制高血压
控制高血压第一考虑是降压措施是调整生活方式,能否考虑药物治疗应该视血压状况而
定。高血压是卒中最严重、最常有、但是可治疗的危险要素人群缩短压降落5mmHg可以使
整体卒中死亡率减少14%。
(三)主要用药
药物治疗主要包含:ACEI类药物、阿司匹林、***吡格雷和降脂治疗。阿司匹林是缺血
性卒中二级预防使用最广泛的抗血小板药物。目前,介绍使用的剂量是每日不超出325mg,
这可以减少卒中复发风险22%。低剂量阿司匹林和高剂量阿司匹林预防作用同样。***吡格
雷比阿司匹林疗效更好,且安全性不比阿司匹林差。CAPRIE研究中,***吡格雷组相对危险
%、%。
(四)颈动脉内膜剥脱术(CEA)

CEA于1953开始使用到现在。第一例成功的CEA由Michael在1953年完成;经过
CEA切除斑块,当时用或不用补片;是治疗第一位颈动脉狭小患者“金标准”;经过切除斑
块,重修血流来预防栓塞事件。80年代中期跟着超声广泛的应用,血流速度丈量狭小率,
认识了颈动脉杂音、颈动脉狭小和卒中的关系。到了80年代后期,外科术式改进,术中脑
电图监护,用于监测术中神经功能变化,近端到远端转流保证保持术中脑灌注,经过手术补
片减少了再狭小率,这些进步使得CEA被更广泛地用于治疗无症状重度狭小以及症状性中