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最新口腔质控整改措施集合7篇.docx


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口腔质控整改措施集合7篇
一、规范无菌物品的消毒
1、按照器械的清洗流程清洗手术器械,并注重清洗质量;
2、规范打包,包的大小、重量、形状、及外包装符合规定要求;
3、取消浸泡器械,如必须采用浸泡灭菌(器械少且不耐高温的)要求用2个泡盘,一个装已达到灭菌的,一个装灭菌过程中的;
二、规范消毒液的使用
内镜消毒剂浓度必须每日定时监测并做好记录,保证消毒效果。
三、严格掌握物品的消毒时间
1、2%碱性戊二醛灭菌时,必须浸泡10小时。
2、需要消毒的内镜采用2%碱性戊二醛灭菌时,浸泡时间为:
(1)胃镜、肠镜、十二指肠镜浸泡不少于10分钟;
(2)支气管镜浸泡不少于20分钟;
(3)结核杆菌、其他分枝杆菌等特殊感染患者使用后的内镜浸泡不少于45分钟。(4)当日不再继续使用的胃镜、肠镜、十二指肠镜、支气管镜等需要消毒的内镜采用2%碱性戊二醛消毒时,应当延长消毒时间至30分钟。
四、加强重点部门的管理
1、规范重点部门的流程,督导相关制度落实到位;
2、注重环节管理,针对可能引起院内感染的诸多因素进行摸排;
3、进一步加强耐药菌的监测,预防和控制耐药菌的蔓延。
五、加强职业防护
1、重点部门备齐防护用品,如:防渗透的围裙、衣、裤、鞋,防护眼镜,防护面罩等。
2、进一步强调医务人员上班期间必须采取标准预防措施。
六、加强职业暴露的管理
1、对医务人员进行相关知识的培训;
2、如发生职业暴露后按流程进行处理和上报,并根据暴露的情况采取相应的处理措施。
七、加强环境卫生及污水污物的管理1、进一步规范医疗废物分类、收集、运送及登记,医疗废物暂存加上“五防”标识(防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防渗漏,防雨水冲刷);
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2、防止医疗废物外泄;
3、加强污水余***的监测。
内科(中)院内感染的自查自纠及整改措施在院领导的重视和关系下,为进一步提高内科(中)的医院感染管理水平,依照《医院感染管理办法》、相关法律,法规和检查标准,结合我科实际情况,我科进行了本科院内感染工作的自查自纠:
我科收治患者绝大部分为老年患者,病情复杂,病种多样,患者方面因素包括年老体弱,抗生素不规范使用,病人及陪床人员聚集导致隔离困难;此外还有医护人员及医院方面因素包括医护人员对手卫生重视不够、病房布局及消毒设施不够完善等方面。
导致我科可能出现医院内感染的原因有很多,只有针对其致病原因采取有效护理管理对策才能提高质量效果,降低医院内感染率,分析我科院内感染原因,讨论整改措施如下:
根据医院感染管理工作总体计划,结合实际,制定本科室相关制度,并落实到位。规范内科工作流程及管理。
组织科内医务人员每月进行院感知识培训学****并进行考核。巩固医护人员的医院感染预防与控制意识,提高医务人员手卫生依从性。,符合有关标准要求。
监控小组监督科内医师进行床位医师负责填写住院患者医院感染病例调查表,实施前瞻性医院感染监测,掌握各类感染环节,采取有效措施,降低本科室医院感染发病率。
合理使用抗菌药物、严格执行医院感染爆发及医药感染突发事件的监测、上报与控制制度。
要求本科医务人员严格执行无菌技术操作,落实消毒隔离和标准预防各项措施。
新进人员上岗前接受消毒隔离基本知识培训。
保持病房整洁,做好病人,陪客及探索视人员的管理。
加强患者健康教育,提高患者对院内感染的认识,做好健康教育工作,积极预防医院感染,通过健康教育可使患者提高自我保健意识,及时掌握医学知识,队疾病的预防和疾病的康复起着举足轻重的作用。
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医院感染是医疗安全工作的重中之重,直接关系着病人和医务工作者的身体健康和生命安全,同医院的发展息息相关。“清洁在手、感控在心”,做好院感控制工作,为患者及医护人员的健康与生命,为医院的健康发展作出贡献。
1、护理人员上班时要衣帽整齐、清洁、穿护士鞋;操作前后应洗手,必要时用消毒液浸泡。
2、无菌操作时应严格遵守无菌操作规程。无菌器械、容器、敷料罐等按规定时间灭菌与更换消毒液。
3、手术室、产房、婴儿室、隔离室、治疗室、注射室、换药室、供应室等应有严格的消毒制度,并遵照执行。
4、传染病人及保护性隔离病人所住的病室应定时进行消毒,所用的家具、器皿、被服、餐具等用具必须经过严格消毒后再用。尽量使用一次性器械、物品,以便处理。
5、病区要求做到一床一套湿扫床,床头柜一桌一布,每次用后经消毒液浸泡后备用。
6、治疗室、配餐室、病室、厕所用的拖把擦布,医学教育网搜集|整理应严格区分(拖把应有明显标记)。
7、凡使用过的注射器、针头,均需经消毒液浸泡后送供应室清洗、消毒。(浸泡时要求液面满过注射器,拉开注射器内栓,使注射器内吸有消毒液)。
8、凡乙肝表面抗原阳性的病人,都要实行床边及用具等隔离制度,做到病人一览表有标记。
9、病人住院时使用的生活用品如便盆、尿壶用后进行消毒;暖水瓶、脸盆、拖鞋等,出院后必须经消毒后,方可再使用。
10、病室冬季应每日清晨及下午打开气窗二次,每次15-30分钟进行通风,以保持空气清新。
一、基础护理
存在问题:
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1、病人指甲脏、胡须长。
符。
2、输液卡巡视填写不规范,巡视不及时,输液实际滴数与输液卡填写的不
3、实际吸氧流量与医嘱不符。
4、床头卡填写错误。
5、床单元不洁。
缺陷分析:
1、护士工作责任心不强。
2、基础护理工作落实不到位。
3、未严格按操作流程工作。
4、护士长督查力度不够,检查不仔细。
整改措施:
1、加强护士责任心,工作认真、仔细。
2、加强基础护理。
3、加强安全意识,严格按护理规范执行。
二、整体护理
存在问题:
1、病人不知用药知识。
2、病人不知责任护士、护士长。
3、患者健康教育不到位。
缺陷分析:
1、护士工作责任心不强。
2、健康教育制度落实不到位。
3、护士长督查力度不够。
整改措施:
1、加强护士责任心的教育。
2、认真落实健康教育制度。
3、护士长加大督查力度。
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三、消毒隔离
存在问题:
1、吉尔碘无打开时间、过期。
2、医疗废物处理不规范。
3、配置的液体无加药时间,加药时间大于2小时。缺陷分析:
1、护士工作不认真,未按操作流程工作。
2、护士院感意识不强。
3、护士长督查力度不够。
整改措施:
1、加强护士责任心的教育,严格按操作规范工作。
2、加强安全意识,认真学****院感知识,并落实。
3、护士长加大督查力度。四、病区管理存在问题:
1、床上床下物品多、功能带上有杂物,床头柜上物品多。
2、陪护多、坐、睡床上。
3、高危药品登记本记录不及时。
4、病房使用电饭锅。
5、使用非医院配制的被褥。
缺陷分析:
1、护士责任心不强,制度落实不到位。
2、护士忙于护理工作,忽视病房管理。
3、护士长督查力度不够。
整改措施:
1、护士长加大督查力度。
2、加强病房管理,让病人参与病房管理。
3、加强护士责任心的教育。
4、高危药品按规范管理。
市卫生监督所:
一、市卫生监督所20xx年11月16日对我诊所进行医疗机构消毒效果监督抽查,在抽检的几份样品中,其中“无影灯把手(样品编号2015YG0036-2)菌落总数为
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12cfu/平方厘米”,不符合国家《医院消毒卫生标准》(GB15982-2012),“IV类环境物体表面平均菌落数>=10cfu/平方厘米”的要求。
二、鉴于我诊所无影灯把手表面的菌落超过了国家规定标准,我诊所违反了《消毒管理办法》第八条“医疗机构的环境,物品应当符合国家有关规范,标准
和规定”,我诊所认真分析出现问题的细节因素,即刻做出下述整改计划并实施:
认真学****消毒管理办法》中的各项内容,强化医疗机构管理方法。
针对市卫生监督所历次监督检查的内容,经行反思,细化诊所消毒方案。3整改诊所物体表面消毒次数,
物体表面,整改为每日上午工作前及下午工作后各消毒一次。
4整改诊所空气消毒次数,由原来的每天下午工作结束后消毒一次诊所空气,整改为每日上午工作前及下午工作后各消毒一次。
三、感谢市卫生监督所对我诊所的消毒工作给与更多的检查与纠偏。***口腔诊所
一、医疗质量管理内容
(一)基础医疗质量管理基础医疗质量管理是指医院人力资源、财务管理、医院的管理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息方面的管理,是医疗质量管理中最基本的一环。
1、制度建设:建立健全
(1)工作制度、岗位职责;
(2)诊疗规范操作技术、常规;
(3)医疗流程;
(4)医疗质量考核标准。
2、人力资源管理:按照二级甲等医院要求和我院规模,合理设置科室,合理安排人员,做到合理、高效、优质服务,充分调动人员的积极性。
3、服务临床一线:信息科、办公室、医疗服务队、后勤科、供应室、等科室、深入到一线,服务到临床一线,坚持下送下收。
4、方便快捷舒适服务,让病人满意服务。交费缩短时间,未检查完或门诊病人未看完,抢救病人未脱离危险不下班,设立院长信箱、意见箱、意见薄,为病人导医,诊费公开,提供查询,保持清洁安静的舒适环境等。
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(二)环节质量管理:医疗质量是医务人员利用医疗技术为患者提高诊断和治疗过程中体现出来的,医疗服务的提供过程与实现同时进行,很难对医疗服务进行检查,即合格后校对。
因此环节质量直接影响到医疗质量,且医疗服务对象是人,服务过程中出现不合格可能产生严重后果,且难以纠正,可见,环节质量管理十分重要。
1、职工自觉履行好岗位职责。全院各岗位人员都有自己的岗位职责,必须严格自觉履行好,否则为岗位不作为或不能胜任岗位工作。
每个岗位人员履行好职责是环节质量管理重要一环,自觉履职,自觉接受院、科两级检查,院科要经常开展履职教育。
2、抓好科室质量管理:科室质量管理是环节管理的中间环节、关键环节,能及时发现及纠正医疗过程中的质量问题。
科主任、护士长是科室质量管理负责人,要狠抓落实。
3、抓好环节中的重点环节和薄弱环节。
⑴、抓好二级行政查房、会诊、病例讨论、手术审批、转诊转院、分科收治等制度的贯彻落实。
⑵、抓好查对工作。
⑶、做好危重病人、手术期病人和特殊病人的管理。
(4)、抓好临床输血管理。确保用血安全。
⑸、抓好急诊急救工作,对急诊科应急反应、人员、设备、急救药品等情况随时抽查。
⑹、抓好值班制度,节假日值班技术力量要保证,做好交接班及报告书写,经常随机抽查(特别是节假日夜班间抽查)在岗位情况。
⑺、做好病历书写和管理,及时客观准确书写,上级医师及时修改签名,按时归档,妥善保存,归档病例不得修改、返回,原则上不借阅。
⑻、做好沟通工作:一方面做好医患沟通工作并做好谈话记录,并一方面做好院内上下、科室之间、同事之间工作的沟通,确保质量管理的决定及时执行,工作上能互相协作,确保工作正常运转。
⑼、实施零缺陷管理,防止差错事故发生。
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⑽、持证上岗,严格执业准入。
(11)、抓好特色科室、重点科室质量管理,提高诊断、治疗质量。
(12)、在医疗进程中,下一个工作环节有责任监督上一个工作环节,如发生划
价、发药错误、处方差错,只能由医务人员核对后纠正,严禁由病人跑路。
(19、病人出院结帐时,帐目核对由科室内部核对,禁止病人参与核对工作,杜绝病人往返跑路。
(三)终未医疗质量管理:
1、单病种管理:
(1)、确定单病种:能反映医院、科室医疗工作重心,选常见多发病疾病顺
位排列前5种疾病作为单病种,如阑尾炎、剖宫产。
(2)、规范诊疗方案。
(3)、制定治愈好转率、死亡率、平均医疗费用。
(4)、分析与评价:是否为纳入标准,是否符合诊疗规范,治愈好转率、平均医疗费用是否达到目标,找出问题,进行分析、评价,每季度1次,并督促整改。
2、质量指标管理:医疗质量总指标年初分解下达各科室,年终总结时,医院质量指标院、科分别统计,实行月报、季报、半年报、年报,主要是月报进行管理,定期分析评价,特别是指标中“三日确诊率”、“入出院诊断符合率”、“术前术后诊断符合率”、“危重病人抢救成功率”、“治愈好转率”、“无菌手术切口感染率”、“医院感染发生率”、“传染病报告率”等重点考核内容。
二、医疗质量控制
医疗质量控制是指依据所得信息,使医疗机构工作人员的质量偏差保持允许范围内,分基础质量控制、医疗过程质量控制、医疗终未质量控制方法,由质量管理小组负责医疗质量控制。
医疗质量改进是指为提高医疗服务质量,提高医疗活动和过程中的效益和效率所采取的各种措施,医疗质量改进中主要是改进分析,制定与落实改进方案、评价改进效果。
1、医疗质量控制的职责:
(1)、上级医(护)师负责对下级医(护)师医疗质量的督促检查与整改。
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(2)、科室主任(护士长)及科室质量管理小组负责对全科医疗护理质量的督促检查与整改。
(3)、医院质控部门(信息科、后勤、设备、)对各科室医疗护理及医疗环境、设备进行质量的督促、检查、控制。
由院长、业务副院长负责安排、组织检查。
2、医疗质量控制目的:及时发现质量问题,督促整改,促进医疗质量提高。
3、医疗质控的方法:
(1)、上级医(护)师通过查房、病例讨论、检查病历等方式,随时对下级医(护)师进行检查和控制。
(2)、科主任(护士长)和科医疗质量管理小组通过查房、病例讨论、检查病历、检查工作和平常掌握情况,定期不定期对全科的医疗护理质量进行检查。
(3)、医院质量控制部门通过平常掌握、随机抽查、定期检查相结合对各科进行检查。
(4)、检查是质量控制手段,通过发现问题、分析、评价、促进整改,达到质量改进,从而提高和确保质量。
(5)、采取缺陷管理,并予登记。医疗质量控制统计到科室,科室统计到人头。
(6)、严格管理,科学化的基础上做到人性化管理,以教育纠正、整改为目的,促进质量提高。
(7)、环节管理为主,平时掌握与随即抽查为主,终未质量管理与定期检查为辅。
1、不合格医疗服务的处理:
(1)、医务人员在直接或间接为患者服务时,如违反了相应的规章制度或技术操作规程,未满足患者或院内其他科室及工作人员的需要或期望,引起投诉、医疗纠纷,甚至医疗事故,或被质量控制人员检查发现为不合格医疗服务。
(2)、不合格医疗服务处理程序:
科主任、护士长、科室质控人员、上级医(护)师发现不合格医疗服务,应及时指出当事人的错误,提出批评教育,并予以纠正,防止不合格医疗服务的扩大和造成不良后果。
医院质量控制部门检查发现不合格医疗服务或平常了解掌握的不合格医疗服务,应给科室质量控制小组或当事人指出。

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