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姓
名
性别
出寿辰期
近期
身份证号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
二寸免冠
出生地
民族
婚否
正面半身
彩色照片
既往病史
裸眼视力
医师建议:
签字:
更正视力
左
右
眼
眼
疾
色
觉
听
力
医师建议:
耳
签字:
鼻
耳
疾
左
右
喉
鼻及鼻窦
呼吸
次/分
脉搏
次/分
血压
/mmHg
医师建议:
签字
发育及营养
内
心肺功能
科
肝、脾、双肾
腹部查体
DR
医师签字:
辅助
心电图
医师签字:
检查
肝肾功能
医师签字:
结果
乙肝
医师签字:
血老例
血型
医师签字:
结果:(请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果)
①健康或正常
②一般或较弱
③有慢性病
④传生病传染期
⑤精神病发病期
⑥身体残疾
体
说明:一、如选择上述结果③,请连续在以下吻合的项目上用“√”表示:
检
结
1、心血管病
2
、脑血管病
3
、慢性呼吸系统病
果
4、慢性消化系统病
5
、慢性肾炎
6
、结核病
7、神经或精神疾病
8
、糖尿病
9
、其他:
医师签字:体检日期:年代日
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