产褥期颅内静脉窦血栓形成一例报道 何平鸽.pdf

该【产褥期颅内静脉窦血栓形成一例报道 何平鸽 】是由【玉柱儿】上传分享，文档一共【5】页，该文档可以免费在线阅读，需要了解更多关于【产褥期颅内静脉窦血栓形成一例报道 何平鸽 】的内容，可以使用淘豆网的站内搜索功能，选择自己适合的文档，以下文字是截取该文章内的部分文字，如需要获得完整电子版，请下载此文档到您的设备，方便您编辑和打印。网络首发时间:2022-09-3011:12:15
网络首发地址:.
实用心脑肺血管病杂志 投稿网址:··

•病例研究•
产褥期颅内静脉窦血栓形成一例报道
,,
何平鸽1,巩祥贺1,吴辉12,姚汉云12
【摘要】 颅内静脉窦血栓形成()是一种临床上少见的脑卒中类型,好发于中青年人群,尤其是妊娠期
实用心脑肺血管病杂志年月第卷第期CVST 投稿网址:
及产褥期女性,其临床症状无特异性,极易漏诊。本文报道20229309,并通过文献复****分析该
1CVST
病的发病机制、临床表现、诊断、治疗及预后,以期为该类患者的诊疗提供参考。分析表明,产褥期出现颅内高压症
状和神经功能障碍的患者,应尽早考虑的可能,且及早、足量使用抗凝药物对抑制疾病发展和改善患者预后有重
CVST
要作用。
【关键词】 窦血栓形成,颅内;颅内静脉窦血栓形成;产褥期;病例报告
【中图分类号】 【文献标识码】 :
.1008-
何平鸽,巩祥贺,吴辉,等产褥期颅内静脉窦血栓形成一例报道[]实用心脑肺血管病杂志,[
.
][]

,,,:[]

,[]
.
IntracranialVenousSinusThrombosisinPuerperium:aCaseReport HEPingge1,GONGXianghe1,WUHui1,2,YAO
Hanyun1,2
,HubeiUniversityofChineseMedicine,Wuhan430060,China
,,Wuhan430022,China
Correspondingauthor:WUHui,E-mail:******@
【Abstract】
Cerebralvenoussinusthrombosis(CVST)isaclinicallyraretypeofstroke,whichoccursinyoungand
middle-agedpeople,
puerperalCVSTpatient,andanalyzesthepathogenesis,clinicalmanifestations,diagnosis,treatmentandprognosisofthedisease
throughliteraturereview,
patientswithintracranialhypertensionsymptomsandneurologicaldysfunctioninthepuerperiumshouldconsiderthepossibility
ofCVSTassoonaspossible,andtheearlyandadequateuseofanticoagulantdrugsplaysanimportantroleininhibitingthe
developmentofthediseaseandimprovingtheprognosisofpatients.
【Keywords】
Sinusthrombosis,intracranial;Cerebralvenoussinusthrombosis;Puerperium;Casereports
颅内静脉窦血栓形成(,断、治疗及预后,以期为该类患者的诊疗提供参考。
cerebralvenoussinusthrombosis
)是一组由多种病因导致的脑静脉系统血管病,好发1 病例简介
CVST
于中青年人群,其发病率极低,在普通人群中的发病率仅为患者,女性,岁,以“头痛周加重,发热伴视物模糊
[]332
百万,占所有卒中的1。但据报道,在妊”为主诉于入住武汉市第一医院。患者足月顺
5/%~%CVST3d2019-04-14
娠期和产褥期女性中发病率为万次分娩,占妊娠相关产二胎出院后出现发作性头痛,为头顶颞枕部闷痛,右侧耳

卒中的,其病情较为凶险,初始症状不典型,临床后为甚,社区医院诊断为感冒,输注抗生素治疗(具体药物
6%~64%
上漏诊率、误诊率、病死率及致残率均较高,严重威胁孕妇不详),头痛无缓解。发病第天,患者头痛症状加重,并
[]10
及产妇的生命安全2。本文报道例产褥期患者的诊疗发热℃,视物模糊、走路不稳,伴恶心、呕吐,无抽搐及
1CVST38
经过,并通过文献复****分析该病的发病机制、临床表现、诊意识障碍。家属急送至当地人民医院,查体:神志清楚,体
温℃,颈强横指。实验室检查显示:白细胞计数(
392white
,)×9(参考范围:×9
基金项目:/L
×9),血红蛋白(,)(参
(ZY2019F026);武汉市卫生健康委员会仝小林名医传承工作室建~
考范围:),部分凝血活酶时间(
设项目(武卫复〔2021〕10号)115~150g/Lactivated
湖北省武汉市,湖北中医药大学第一临床学院,)(参考范围:
~
湖北省武汉市第一医院神经内科),二聚体(,)(参考范
-D-DimerD-
通信作者:吴辉,:围:)。颅脑检查提示右侧横窦、乙状窦
E-******@~
··
2PJCCPVD
信号缺失,疑为。颅脑增强扫描显示:右侧乙状窦μ),血清总铁结合力μ(参考范
~/L
部分节段信号显示欠佳。颅脑及静脉造影(围:μ),血清铁饱和度(参考范围:
~%
,)检查显示:右侧横窦、乙状);()抗自身抗体检查:天然(
%~%2SS-A-60
窦血流缺失,右侧枕叶出血并血肿形成(大小约为×)强阳性(),抗核抗体试验阳性(∶),粗
+++11000
),周围血管分支减少;右侧椎动脉远端发育变异。为颗粒型,抗()抗体强阳性()。狼疮抗凝物
-ARo52+++
求进一步治疗,转入本院。检测、易栓症筛查、活性检测、血同型半胱氨酸
ADAMTS13
患者既往孕产,否认家族血栓遗传病史及自身免疫检查、外周血细胞学检查、抗磷脂抗体检测、体液免疫功能
22
性疾病史,有上环、取环手术史,此次生二胎前曾有血小检查正常,结果不支持抗心磷脂综合征、易栓症等血液系统
,
板减少史,具体值不详,曾口服氨肽素升血小板,既往无疾病及风湿免疫系统疾病。治疗后,患者头痛较前减轻,://
高血压、冠心病等慢性疾病史,无重大手术史及外伤史,物较前清晰,精神状态逐渐好转,对答切题,可自主进食。
无吸烟史和饮酒史,无家族遗传性疾病史。入院查体:体入院第天,患者凌晨突然出现恶心、呕吐伴头痛加
9
温℃,心率次,呼吸频率次,血压重,之后出现肢体抽搐、意识丧失。查体:右侧瞳孔,

();嗜睡,双眼球外凸,颈强左侧瞳孔,右侧瞳孔对光反射迟钝,右上肢肌力级,
mmHg1mmHg=
横指,四肢肌力及肌张力正常,美国国立卫生研究院卒余肢体肌力正常,肌张力正常,病理征()。急查颅脑
3-CT
中量表(,)显示:右侧颞顶叶出血范围较时缩小,中线结
NationalInstituteofHealthStrokeScaleNIHSS2019-04-14
评分分,格拉斯哥昏迷量表(,)构左移,右侧侧脑室变窄,右侧额叶小出血灶,伴脑疝形
1GlasgowComaScaleGCS
评分分()。辅助检查:()血常规:成,见图。辅助检查:×9,红细胞计
14E3V5M61WBC1E~
×9,,血小板计数×9(参考范围:数×12,,血小板计数×9,
/LHb101g/L10210/LCRP
×9×9),中性粒细胞百分比(参考,μ。请神经外科医师会诊,有手
10010/L~30010/%-
范围:),反应蛋白(,术指征,转神经外科行去骨瓣减压术。术后伴有单纯部分性
%~%CC-reactiveprotein
)〔参考范围:<(免疫扩散发作癫痫,右上肢肢体抽搐。术后复查颅脑显示:右
/L24hCT
法)〕。()血生化检查:低密度脂蛋白胆固醇(侧颅骨部分缺如,脑膜脑膨出,右侧颞顶枕叶大片混杂密度
2low
,)(参考影,右侧侧脑室受压,中线结构左移,见图。先后给予卡
densitylipoproteincholesterolLDL-
范围:<)。()凝血功能指标检查:马西平片(次,次)、苯巴比妥(肌肉注射,
/3/
,纤维蛋白原(,)(参考范围:次,次)、丙戊酸钠泵抗癫痫治疗,血象升高考虑为术

),凝血酶原时间(,)后应激及细菌性肺炎,继续给予头孢曲松及去甲万古霉素抗感
~
(参考范围:),国际标准化比值(染,甘露醇呋塞米甘油果糖脱水及对症治疗。术后第天加
~++2
,)(参考范围:),用低分子肝素(皮下注射,次,次)抗凝,术后
~
。()甲状腺功能指标检查:促甲状腺第天剂量加大至次。之后患者神志逐渐转清晰,体温
D-/
素(,)(参考降至正常,头痛及右侧肢体无力好转,可经口进食。

范围:),总三碘甲状腺原***酸(患者住院后,病情好转出院,出院前查血小板计数及
~-37d
,)(参考范围:凝血功能指标均正常。颅脑检查显示:右侧颞顶枕叶混杂
~
)。()动脉血气分析:值为(参考范围:密度影范围较前()稍缩小,密度较前稍减低,
nmol/-04-24
),二氧化碳分压(参考范围:右侧侧脑室受压程度较前减轻,中线结构左移大致同前,见
~
),血氧分压(参考范围:图。颅脑检查显示:右侧乙状窦及横窦未见充盈,上
~~1001HCTV
),碳酸氢根(参考范围:矢状窦及左侧横窦内见稍低密度充盈缺损,上、下矢状窦之
~
),剩余碱(参考范围:),间可见大量侧支及交通支血管显影,见图。
/L--~
钠离子(参考范围:),钾患者出院后继续给予抗凝(华法林钠片)、抗癫痫、改
~
离子(参考范围:)。颅脑善智能等治疗。出院周后复查为。出院个月
~-
检查显示:右侧颞顶枕叶脑出血,右侧侧脑室少许积血,中后随访,没有观察到症状复发。出院年后随访,患者已正常
1
线结构稍向左偏,右侧乙状窦及大脑镰边缘密度增高,呈生活、工作,肢体活动及认知功能完全恢复正常,未遗留后
“三角征”,见图。颅脑检查显示:右侧横窦、遗症,未复发。
1A~1BCTV
乙状窦血流缺失,周围血管分支减少,见图。初步诊2 讨论
1C~1D
断为:()产褥期;()细菌性肺炎伴呼吸性碱中 的病因 的高危因素有口服避孕药物及其他

毒;()多处脑叶出血;()出血性脑梗死。治疗方案:相关药物(如激素替代治疗药物、肿瘤化疗药物、止血药等
34
皮下注射低分子肝素钠(次,次)抗凝治疗,有促进凝血作用的药物)、各种急慢性感染(尤其是涉及中
2050U/1/12h/
抗感染治疗(去甲万古霉素联合头孢曲松钠)、脱水降颅内枢神经系统或副鼻窦、耳朵和乳突的感染)、各种遗传性或
压治疗(甘油果糖、甘露醇、呋塞米)及对症支持治疗。继发性血栓形成倾向(如Ⅴ因子突变,凝血酶
LeidenG20210A
同时进行病因筛查:()血清铁μ(参考范围:突变,高同型半胱氨酸血症,蛋白、蛋白或抗凝血酶Ⅲ缺

实用心脑肺血管病杂志 投稿网址:··

[]
位、性质、范围以及继发性脑损伤的程度相关7,其大致
可分为两类,一种是由于血栓致静脉窦狭窄或闭塞,引起血
液回流障碍,并抑制脑脊液吸收而产生颅内高压症状;另外
一种是由于静脉缺血梗死或出血引起的局灶性脑损伤的相关
[]/
表现8。其中颅内高压症状最先出现、最常见的症状为头
[]
痛,研究显示,患者会出现头痛9;其还会引起
ABC60%~90%
意识障碍、视乳头水肿和搏动性耳鸣等。局灶性脑损伤会使
患者出现单侧或双侧,或左、右侧交替出现的中枢性运动障
实用心脑肺血管病杂志年月第卷第期 投稿网址:
20229309、感觉缺失、失语或偏盲等,研究显示,的患者
[]40%~60%
会出现局灶性脑损伤表现4。另外,约的患者可出现癫
40%[]
痫症状,其中,围生期患者出现癫痫的概率高达9。
76%[]
DEF还有研究显示,约的患者会继发硬脑膜动静脉瘘4,
39%
这可能和静脉高压导致新生血管大量生成、促使硬脑膜生理
[]
性动静脉分流开放有关。等10研究显示,常累及
LEECVST
大脑横窦、乙状窦和上矢状窦,其占比分别为、
%%
和。根据《中国颅内静脉血栓形成诊断和治疗指南
%[]
JHI》11,不同部位血栓形成的临床表现有其各自的特点:
2019
注:、为颅脑检查结果,显示右侧颞顶枕叶脑
AB2019-04-14CT()上矢状窦血栓形成:大多为非感染性,急性或亚急性起
出血,右侧侧脑室少许积血,中线结构稍向左偏,右侧乙状窦及大脑1
病,早期即可出现颅内压增高表现,可出现不同程度的意识
镰边缘密度增高,呈“三角征”(圆圈所示);、为
CD2019-04-14障碍及局灶性神经功能障碍。()横窦和乙状窦血栓形成:
颅脑静脉造影()检查结果,显示右侧横窦、乙状窦血流缺2
CTCTV
失,周围血管分支减少;、为颅脑检查结果,显示可分为感染性和非感染性,感染性除了颅内高压症状及原发
EF2019-04-22CT
右侧颞顶叶出血范围较时缩小,中线结构左移,右侧侧脑疾病的感染表现外,还可以出现精神症状及脑膜炎、脑脓
2019-04-14
室变窄,右侧额叶小出血灶,伴脑疝形成(箭头所示);为肿、硬膜下或硬膜外脓肿等并发症;非感染性可能仅表现为
G2019-
颅脑检查结果,显示右侧颅骨部分缺如,脑膜脑膨出,右侧
04-24CT隐匿起病的颅内高压症状。()直窦血栓形成:多为非感染
颞顶枕叶大片混杂密度影,右侧侧脑室受压,中线结构左移;为3
H性,急性起病,主要表现为无感染征象的高热、意识障碍、
颅脑检查结果,显示右侧颞顶枕叶混杂密度影范围较
2019-05-18CT颅内高压、癫痫发作或脑疝等,部分以突发幻觉、精神行为
前()稍缩小,密度较前稍减低,右侧侧脑室受压程度
2019-04-24
较前减轻,中线结构左移大致同前;为颅脑检查结异常为首发症状。存活者可遗留有锥体外系受损表现。()
I2019-05-18CTV4
果,显示右侧乙状窦及横窦未见充盈,上矢状窦及左侧横窦内见稍低海绵窦血栓形成:多为感染性,常继发于鼻窦炎、鼻旁及上
密度充盈缺损,上、下矢状窦之间可见大量侧支及交通支血管显影面部皮肤化脓性感染,症状多出现眼球、眼睑病变,如视力
图1 患者颅脑、检查结果
CTCTV障碍、上睑下垂、眼球活动受限等。()单纯脑深静脉血栓
Figure1 5
CTandCTVexaminationresultsofthepatient'sbrain形成:以头痛、意识障碍和认知障碍等为主。()单纯大脑
6
陷)、妊娠、产后(包括人工流产后)、血液系统疾病(如皮质静脉血栓形成:少见,约占所有的,可无临床症
CVST6%
严重贫血、真性红细胞增多症、原发性血小板增多症等)、状,或出现亚急性头痛和局灶性神经功能障碍(如癫痫、轻
自身免疫性疾病(如肾病综合征、炎症性肠病、系统性红斑偏瘫、偏盲等),一般不伴明显颅内高压。本例患者为亚急
狼疮、白塞病等)、肿瘤(神经系统肿瘤、全身恶性肿瘤、性起病,最初表现为头痛,之后逐渐出现发热、视物模糊,
[]
神经系统外实体瘤)及颅脑外伤等3-4。本例患者入院时出病情进展后出现意识障碍、肌力减弱、癫痫发作。符合横窦
现不明原因血小板减少,但结合患者的家族史、既往妊娠情及乙状窦血栓形成的表现。
况及易栓症筛查结果排除了血栓遗传性疾病。患者天然 的辅助检查 患者的实验室检查结果中,
SS-
()、抗核抗体、抗()抗体检验结果异升高可作为一种重要标志,研究发现,≥
A-60kDaSS-ARo52D-DD-
常,可考虑有结缔组织病,但由于结果不具有特异性,无足诊断的价值较高(灵敏度为,特异度为
mg/L[CVST]%
够证据诊断为系统性红斑狼疮、干燥综合征等免疫性疾病,)12。但并非所有患者会出现升高,对于高
%CVSTD-D
其发病原因仍考虑与产褥期生理状态相关。正常妊娠期间,度怀疑的患者辅以影像学检查以明确诊断仍然是非常必
CVST
凝血因子Ⅶ、Ⅷ、Ⅹ和范威氏因子(,要的。除此之外,脑脊液检查、其他血栓形成倾向易患因素
vonwillebrandfactor
)水平升高,纤维蛋白原明显升高,游离蛋白减少,这筛查均对疾病诊断有重要意义。
vWFS
些变化会使产妇处于高凝状态,且可能到产后周以上才能完常用的影像学检查有、、、、检查。
[]8CTCTVMRIMRVDSA
全恢复到基线水平5-6。另外,剖腹产、产妇年龄较大、呕临床初筛一般选用检查,颅脑平扫可显示的直接征象
CTCT
吐、并发感染、妊娠期和产褥期活动减少以及体液补充不足有静脉窦走行区的条索样高密度影即“条索征”,以及上矢
均可能会增加产妇患的风险。状窦血栓在冠状位显示的高密度“三角征”,间接征象为脑
CVST
的临床表现 的临床表现与血栓形成的部组织肿胀、梗死灶和脑出血等。上矢状窦血栓可在增强冠

··
4PJCCPVD
状位图像上呈典型的“空三角征”。但研究表明,颅脑平压,改善皮质静脉侧支引流。
CT
扫诊断的阳性率较低,仅为,若没有出血或梗死,本例患者采用皮下注射低分子肝素抗凝联合去骨瓣减压
CVST36%[]
在平扫上的表现很难被辨别出来12。因此,颅脑术治疗,原因在于患者出现新出血灶,颅内压增高,脑疝加
CVSTCT
加是诊断最常用的手段,其对发病周内的病灶重,引起继发性癫痫发作。考虑是因为抗凝药物剂量不够,
MRIMRVCVST2
高度敏感,特异度及患者可接受性也较高。常规序列不能快速阻止血栓进展以及促进侧支循环的形成,导致颅内
MRIT1
增强扫描能显示时管腔内对比剂充盈缺损,类似增强压持续增高,压迫薄弱的易发癫痫的脑区小动脉或小静脉使
CVSTCT
扫描的“空三角征”的直接征象,也可显示回流静脉扩张迂其继发出血,导致癫痫的发生。去骨瓣减压术后,之所以将
[]
曲的间接征象4。可发现相应的静脉窦闭塞、静脉显影低分子肝素剂量加至次、术后第天加至次,
MRV[] 4100U/, 4 5000U/
不良、侧支静脉扩张、板障静脉和头皮静脉显像等征象6。其原因在于少量颅内出血并不是抗凝治疗的绝对禁忌证。://
[]
既往把检查结果作为诊断的“金标准”4,但由于国外并未将为治疗而进行的去骨瓣减压术术后继
DSACVSTCVST24~48h
其有创、操作难度大、费用高,一般不作为早期诊断使用。续或开始使用肝素作为禁忌证,反而对其安全性已经达成共
[]
本例患者诊治过程中水平持续高于参考范围上限,识14-15。出院时患者的临床症状已明显缓解,水平已降
D-DD-D
但入院行抗凝治疗后呈下降趋势,在癫痫发作前小幅度升高至参考范围,复查并与入院时检查对比,发现虽然栓
CTVCTV
后,持续处于稍高于参考范围上限的状态,说明患者高凝状塞的静脉及静脉窦未见明显再通,但是上、下矢状窦之间可
态有所改善。患者病情早期、影像表现较为典型,符见大量侧支及交通支血管显影,这说明侧支循环的建立及脑
CTCTV
合上述影像学特征,同时有颞顶枕叶出血、蛛网膜囊肿等继水肿的改善可能比开通闭塞的静脉窦更重要。
发性改变,中期病情进展,也是依靠影像学明确了原因,并综上所述,孕产妇产褥期发生较为少见且临床上诊
CVST
指导后续治疗。因而多种辅助检查联合重复复查,有利于早断较为困难,容易与其他疾病相混淆,应注意对此类疾病的
期发现病情的变化、预测疾病的进展并及早采取措施,防止总结,提高对其的认识,尽早识别高危人群,并进行早期诊
病情恶化。断及治疗以改善患者预后。
的治疗 的治疗包括病因治疗、抗凝治疗、作者贡献:何平鸽进行文章的构思与设计,文章的可行

静脉溶栓治疗、血管内治疗及抗癫痫、降低颅内压等。()性分析,文献资料收集、整理,撰写论文;何平鸽、巩祥
1/
积极查找病因,如感染性疾病、血液高凝状态、结缔组织贺、姚汉云进行论文的修订;吴辉负责文章的质量控制及审
病、自身免疫性疾病等,进行相应治疗。()抗凝治疗是校,对文章整体负责、监督管理。
2
安全有效的治疗方法之一,有助于减缓血栓的进展,促本文无利益冲突。
CVST
进侧支循环形成,预防肺栓塞和深静脉血栓形成,且不增加参考文献
[]
颅内血肿形成风险,降低患者的病死率3。无抗凝禁忌证的[],:

患者应尽早接受抗凝治疗。虽然普通肝素因其可滴定性[],,():

和快速可逆性而更适合于非妊娠患者,但其有致畸性和增加:
-019-0988-x.
[]
胎儿出血的风险6。而低分子肝素既不会穿过胎盘,也不会[],

[]
通过母乳离开体内13,还可以降低先兆子痫、子痫的风险[],

[]
和复发率6。因此临床广泛使用的是低分子肝素,急性期使,()::
20003161274-..
用低分子肝素,***常用剂量为,次皮下[],,Ã,
90~100AxaIU/kg2/
注射;急性期过后,应继续口服抗凝药物,常选用华法林,
StrokeOrganizationguidelineforthediagnosisandtreatmentof
[]
目标是使保持在4。()经足量抗凝治疗无效且无——
INR2~33cerebralvenousthrombosisendorsedbytheEuropeanAcademy
颅内严重出血的重症患者,可在严密监护下慎重实施局部溶[],,():
-1213.
[]
栓治疗,但全身静脉溶栓治疗现在尚无支持证据4。:
.
()血管内治疗有局部接触溶栓、球囊扩张、机械取栓和血[]中华人民共和国国家卫生健康委员会中国颅内静脉和静脉窦
44.
管内支架植入等,对已有颅内出血或其他方法治疗无效的急血栓形成诊疗指导规范(年版)[]全科医学临床与
2021J.
性或亚急性患者,在有神经介入治疗条件的医院,可选教育,,()::
CVST20222014-.issn1672-
择经导管机械取栓或球囊扩张成型术;对慢性血栓导致的静
.
脉窦狭窄和颅内高压患者,有条件的医院可严格选择病例,[],,,
5FERROJMBACELAR-NICOLAUHRODRIGUEST
[]
考虑行狭窄部位静脉窦内支架植入术4。

虽然抗凝可以通过预防新的血栓形成来促进血管再通,[],,

但不足以治疗恶性的持续占位效应。当出现大面积出血()::
CVST139-.
性梗死、扩大性水肿、放射学特征(大的钩索突出、中线移[],,,
6SAPOSNIKGBARINAGARREMENTERIAFBROWNRDJr
位≥和脑疝引起的大脑后动脉区域低密度)、有即将发:

生脑疝的临床特征时,尽早考虑采用去骨瓣减压术来挽救患
astatementforhealthcareprofessionalsfromtheAmericanHeart
[]
者的生命14。去骨瓣减压术可以防止脑疝的进展,降低颅内[],,
Association/AmericanStrokeAssoc