【医脉通-指南】儿童脓毒性休克（感染性休克）诊治专家共识（2015版）.pdf

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¨训玫饺澜缍平绻惴喝可;年我国儿科重症医学专家制定的“儿科感染性休克Ф拘孕菘诊疗推荐方案”心怨战役”之严重脓毒症、脓毒性休克国际指南加入了使脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克的诊断和治疗更具客观性∞;诠手改希岷现泄导是榭觯对我国儿科脓毒性休克诊治推荐方案进行部分修此次修订参考的文献范围包括:、⒅形南喙厥菘万方数据库、清华同方、维普中文科技期刊数据库邪ǔ扇撕投淖料,检索时间截至年隆4舜涡薅┫群缶傩了多次专家讨论会,并征求了儿科重症医学资深专家的意见和建议,经反复多次修改后形成此共识。全身炎症反应综合征;严重脓毒症侵概Ф局⒌贾碌钠鞴俟δ苷****蜃橹凸注;脓毒性休克是指脓毒症诱导的组织低灌注和心血管功能障碍¨,。脓毒性休克主要为分布异常性休克,在儿童常同时伴低血容量性休克。儿童脓毒性休克早期可以表现为血压正常,休脓毒症、严重脓毒症及脓毒性休克是机体在感染后出现的一系列病理生理改变及临床病情严重程度变化的动态过程,其实质是全身炎症反应不断加剧、持续恶化的结果。年严重脓毒症/脓毒性休克国际指南有关儿童脓毒症、严重脓毒症诊断相关的指标参考表脓毒性休克诊断脓毒症患者出现组织灌注不足和心血管功能障碍即可诊断为脓毒性休克旧。。,表现为:脱Q梗貉Q该年龄组第俜治唬蚴缩压媚炅渥檎V个标准差以下。围喟桶穏/或任何剂量的多巴弑赶铝凶橹凸嘧⒈硐种条:穆省脉搏变化:外周动脉搏动细弱,心率、脉搏增快,见表し舾谋洌好嫔ú园谆虿曰遥@洌罄硎样花纹。如暖休克可表现为四肢温暖、皮肤干燥。璩饣肪澄露扔跋,暖休克时梢哉!漠。晚期意识模糊,甚至昏迷、惊厥。禾甯此蘸竽蛄咳/因素等鲅H樗脓毒性休克分期テ冢憾Ф拘孕菘说恼锒嫌氤扇瞬煌之处在于不一定具备低血压【现上述趸蛞陨献橹凸嘧⒈硐郑耸比绻Q正常则诊断脓毒性休克代偿期。Тテ冢捍テ诠嘧⒉蛔惚硐旨又匕檠Q下降,则进展为失代偿期。不同年龄低血压标准参中国医师协会儿童重症医师分会儿科医师具有积极指导意义。年“拯救脓毒症血流动力学、组织灌注、器官功能不全等量化指标,订,提出更新的专家共识。一、定义脓毒症是指感染梢苫蛑な引起的克晚期呈难治性低血压∞二、诊断栌醚9芑钚砸┪锸寄芪盅Q乖谡7酚丁***、去甲肾上腺素、肾上腺素。秆9茉俪溆奔延长馐陡谋洌涸缙诜吃瓴话不蛭遥砬榈续至少5被级腥竞蟪考表主堡』团滩旦箜鲞筮帷也』呈堕豪业坠;:::国家十二五科技支撑计划通信作者:钱素云,,首都医科大学附属北京儿童医院簊甤蛔R婷瘢鲜∪嗣褚皆/篶畉
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湫菘耍旱团鸥咦杌虻团诺妥栊托菘耍识改变、尿量减少外,表现为皮肤苍白或花斑纹,四肢凉,外周脉搏快、细弱,映ぁP菘舜テ谘压可正常,失代偿期血压降低。菘耍焊吲诺妥栊托菘耍捎幸馐陡谋洹⒛量减少或代谢性酸中毒等,但四肢温暖,外周脉搏有力,#穆士欤Q菇档汀在急诊室判断冷休克与暖休克的简单方法见脓毒性休克的早期识别、及时诊断、及早治疗是改善预后、降低病死率的关键。一旦诊断脓毒性休克,在第Q拐同等年龄霾G彝庵芎椭醒氩ǘ薏钜欤ǘ宋/馐蹲刺!H绻刑,中央静脉混合休克分型表三、治疗初期复苏治疗目标诖锏剑篶≤暖,尿量件进一步监测如下指标并达到:中心静脉压血氧饱和度≥%,心脏指数~生堡』团滩旦筮鲞筮峥也』￡埽豪匙坠:荆篿好:表与脓毒症、严重脓毒症诊断相关的指标‘白细胞增多×,白细胞减少/,白细胞计数正常,未成熟白细胞表髂炅渥槎穆时淞表煌炅涠脱Q贡曜表菘擞肜湫菘说牧俅蔡氐悴煌感染梢苫蛞阎な伴以下情况考虑脓毒症或严重脓毒症一般指标体温变化::超过正常年龄相关值的霰曜疾睿吞逦抡呖梢晕扌亩伴以下至少一个脏器功能异常:意识改变、低氧血症、血清乳酸增高或洪脉炎性指标血浆从Φ鞍姿匠V档个标准差血浆前降钙素水平超过正常值的霰曜疾血流动力学指标低血压:低于正常年龄相关值的霰曜疾器官功能障碍指标低氧血症:/急性少尿:足量液体复苏后仍尿量./中辽血肌酐/凝血功能异常:或肠梗阻:肠鸣音消失血小板减少:血小板×疞高胆红素血症:血浆总胆红素穖/组织低灌注表现高乳酸血症樗/映≥或花斑脓毒症诊断:℃⑿亩低体温者可以无心动过速橐韵轮辽僖桓鲈嗥鞴δ芤斐#阂馐改变、低氧血症、血清乳酸增高或洪脉严重脓毒症诊断:脓毒症诱导的组织低灌注或器官功能障碍注:髂炅涞脱Q贡曜疾慰急;/:动脉氧分压/吸人氧浓度;汗时曜蓟戎担籄夯罨糠帜;蠲甘奔洌籆:毛细血管再充盈时间;年龄组心率罚痬心动过速心动过缓注:低值取第俜治唬咧等〉俜治年龄收缩压≤个月个月~—≥岁了注:.
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,初始液体复苏时血乳酸增高者复查血乳酸至正常水平,血糖和离子钙浓度维持正呼吸、循环支持为便于记忆采用瘟品ㄔ颍嚎7牌⑻峁┭跗、改善循环剖。粑С郑喝繁F莱┩,给予高流量鼻导管供氧或面罩氧疗H绫堑脊芑蛎嬲盅趿无效,则予以无创正压通气或尽早气管插管机械通气。在插管前,如血流动力学不稳定应先行适当的液体复苏或血管活性药物输注,以避免插管过程中加重休克。如果患儿对液体复苏和外周正性肌力药物输注无反应,应尽早行机械通气治疗。分С郑和ü禾甯此沾锏阶罴研脑嗳萘负荷,应用正性肌力药以增强心肌收缩力,或应用血改善循环和维持足够的氧输送。禾逯瘟疲孩僖禾甯此眨菏准潦籽〉~猜鍪渥ⅰH缓笃拦体循环灌注改善情况馐丁⑿穆省⒙霾ā、尿量、血压等H粞饭嘧⒏纳撇幻飨裕蛟儆璧、次液体,可按一/,并适当减慢输注速度,谝禾遄芰靠纱/。如仍无效或存在毛细血管渗漏或低蛋白血症可给予等量グ椎白。接近***体重的患儿液体复苏量为:每次等渗晶体液谑淙搿R禾甯此掌诩溲厦芗嗖饣级匀量的反应性,如出现肝大和肺部哕音萘扛汉晒度蛲V挂禾甯此詹⒗颉H缬刑跫赏奔嗖档亩浠币禾甯此蘸驝升高不超时旧崾拘脑喽匀萘康姆从π粤己茫以继续快速输液治疗;反之,机体不能耐受快速补液。也可采用被动抬腿试验评估患儿的容量反应。第∈币禾甯此詹挥煤且海粲械脱L强捎闷萄糖~蝛勒脓毒性休克液体复苏不推荐应用羟乙基淀粉,因有致急性肾损伤托枰I鎏娲瘟频液体复苏时血管通路的建立尤为重要,应在诊断休克后尽早建立静脉通路条静脉绻庵血管通路难以快速获得,尽快进行骨髓腔通路的建立L跫市碛Ψ胖弥幸、静脉导管。②继续和维持输液:由于血液重新分配及毛细血管渗漏等,脓毒性休克的液体丢失和持续低血容量可能要持续数日,因此要继续和维持输液。继续输液可用—张液体,根据血电解质测定结果谑湟核俣—维持输液用张液体,谑湟核俣~蟾萸榭鼋械髡T诒Vねㄆ前提下,根据血气分析结果给予碳酸氢钠,使纯伞8莼级椎鞍姿健⒛W刺惹况,适当补充胶体液,如白蛋白或血浆等。继续及维持输液阶段也要动态观察循环状态,评估液体量是否恰当,随时调整输液方案。9芑钚砸┪铮壕禾甯此蘸笕匀淮嬖诘血压和低灌注,需考虑应用血管活性药物提高和维持组织灌注压,改善氧输送。①多巴***:用于血容量足够和心脏节律稳定的组织低灌注和低血压患儿。多巴***对心血管作用与剂量相关,中剂量—穏/增加心肌收缩力,用于心输出量降低者。大剂量穏/使血管收缩血压增加,用于休克失代偿②多巴酚丁***:正性肌力作用,用于心输出量降效者,可用肾上腺素。③肾上腺素:·约×ψ饔谩=洗笫渥⒓亮縖~斗·糜诙喟桶返挚剐托菘恕④去甲肾上腺素:暖休克时首选去甲肾上腺素,·,当需要增加剂量以维持血压时,建议加用肾上腺素或肾上腺素⑤米力农:属磷酸二酯酶抑制剂Ⅲ,具有增加心先予以负荷量—斗痥静脉注射,·静脉输注。⑥硝普钠:当血流动力学监测提示心输出量降力药物加用扩血管药物,以降低心室后负荷,有利于心室射血和心输出量增加。一般使用短效制剂,如避光使用。血管活性药物输注应通过中心静脉通路或骨髓腔通路,未获得中心静脉前可采用外周静脉输注,避常管舒缩药物以调节适宜的心脏压力负荷,最终达到或グ椎鞍—过风险。进行调整,/期。根据血压监测调整剂量,最大不宜超过斗低者。剂量穏/6喟头佣“肺替换去甲肾上腺素。肌收缩力和扩血管作用,用于低排高阻型休克。可低、外周血管阻力增加、血压尚正常时可给予正性肌硝普钠~斗·,应从小剂量开始,免为获得中心静脉而延迟血管活性药物的应用。脓生堡』蛙植榈旦筮鲞筮嵊垫』里豪靶坠:∑::盟,/。。
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毒性休克患儿推荐建立有创动脉血压监测。诊断脓毒性休克后的谟猜鍪褂糜行Э尽可能在应用抗生素前获取血培养庵堋⒅醒牖深静脉置管处各或其他感染源培养缒颉⒛脊液、呼吸道分泌物、伤口、其他体液等膊荒因获取感染源培养困难而延误抗生素治疗。降钙素抗生素治疗。积极寻找感染源,可选择合适的影像流、冲洗、修补、去除感染装置等措施。对液体复苏无效、儿茶酚***錾舷偎鼗蛉ゼ’肾上腺素挚剐托菘耍蛴斜┓⑿宰像啊⒁蚵圆接受肾上腺皮质激素治疗、垂体或肾上腺功能异常的脓毒性休克患儿应及时应用肾上腺皮质激素替代静脉输注唐谟τ。也可应用甲泼尼龙/~胃琛R坏┥挂┩止应用,‘肾上腺皮质激素逐渐撤离。对无休克的脓毒症患儿或经足够液体复苏和升压药治疗后血流动力学稳定的脓毒性休克患儿,无需肾上腺皮质激素控制血糖脓毒性休克可诱发应激性高血糖,如连续血糖超过/捎枰砸鹊核鼐脉输注,剂量.·,血糖控制目标值≤/R鹊核刂瘟乒讨行柩厦芗嗖血糖以防止低血糖的发生,根据血糖水平和下降速嗖次。小婴儿由于糖原储备及肌肉糖异生相对不足,易发生低血糖,严重低血糖者可给予%葡萄糖连续血液净化脓毒性休克常因组织低灌注导致蚣毙А孩貯期;②脓毒症至少合并一个器官功能不全时;③休克纠正后存在液体负荷过多经利尿剂治疗无效,可予以乐棺芤毫扛汉沙抗凝治疗脓毒性休克患儿因内皮细胞损伤常诱发凝血功能异常,尤其易导致深静脉栓塞。儿童深静脉血栓的形成往往与深静脉置管有关,肝素涂层的导管可降低导管相关性深静脉血栓的发生风险。对高危患儿缜啻浩谇可应用普通肝素或低分子肝素预防深静脉血栓的发生¨。如出现血栓紫癜性疾病栓性血小板减少性紫癜保栊孪时逞=体外膜肺氧合对于难治性休克或伴有的严重脓毒症患儿,如医疗机构有条件并患儿状况允许可行体外膜其他R褐破罚喝艉煜赴够グ檠流动力学不稳定,应酌情输红细胞悬液,使血红蛋白疞以上。当病情稳定后或休克和低氧血症纠正后,则血红蛋白目标值疞槊飨猿鲅,应预防性输血小板;当活动性出血、侵人性操作或手术时,需要维持较高血小板能保护。QС郑耗苣褪艹Φ牢寡难现嘏Ф局⒒儿及早予以肠内营养支持,如不耐受可予以肠外营四、脓毒性休克诊治流程图推荐见图是对临床医生起到指导和引领作用,在临床实践中针对每个个体的情况需要随时合理调整治疗措施,达到个体化的目标治疗才是真正理想的治疗策略。目前还需要更多的临床多中心随机对照研究获取新的循证依据,以修订和完善诊疗方案,并制定具有更积极抗感染治疗微生物制剂。需依据流行病学和地方病原流行特点选择覆盖所有疑似病原微生物的经验性药物治疗。原反应蛋白觳庥兄谥傅学检查。尽快确定和去除感染灶,如采取清创术、引肾上腺皮质激素治疗,可用氢化可的松,应急剂量/维持剂量/畲蠹亮靠芍治疗。/率随时调整胰岛素剂量。开始每小时监测血糖危锏轿榷ê/静脉输注,并注意血糖检测。肾衰竭。在下列情况行连续血液净化治疗体重的%。稚⑿匝9苣谀!⒓谭⑿匝Kㄐ匝9懿 ⒀疗。肺氧合治疗。维持疞即可。血小板/没有明显出血蜓P“×/。智虻鞍祝憾匝现嘏Ф局⒒级删猜鍪渥丙种球蛋白。蛲础⒄蚓玻号Ф拘孕菘嘶低ㄆ级Ω予适当镇痛镇静治疗,可降低氧耗和有利于器官功养。专家共识推荐的诊疗建议并不是“金标准”,只大指导意义的指南。跤陆国平张育才空堡』团坦旦筮鲞筮躦病焕镄蚷坐:垒妥簓::盟执笔/参与本共识审定的专家吹ノ槐驶承蚺帕:山东省立医院镎;中国医科大学附属盛京医院跸稹⒘醮悍;天津市儿童医院凭存;长春市儿童医院罾龊;北京军区总医院附属
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《霪旁休克不改善阎涡孕菘耍篍生垡』团滩榈旦筮鲞筮巅地』壁:丛翘坠:好:参考文献疚谋嗉核镆召鬝慌谷萘砍渥羧源娌绲脱Q梗悸鞘鬝H校悸鞘中璺影返挚剐托菘耍号醭途勒陌骸⑵亍⒏垢哐腹腔内压力悸俏薮椿蛴写醇嗖如床旁超声检查或脊堋⒎味龅脊芗嗖以指导液体输ⅰ⒄约×σ┪铩⑸挂⒗┭9芤┑挠τ谩D勘甏锏剑篊注::静脉注射;:骨髓腔注射;:儿科重症监护病房;浩骄鲅梗籆:中心静脉压;褐醒刖猜龌旌蟤氧饱和度;:血红蛋白;郝霾ㄖ甘炯亮呐叛量监测;:心脏指数;:体外膜肺氧合;脓毒性休克诊治流程图八一儿童医院盱印⒎庵敬;宁夏医科大学总医院褚;成都市儿童医院殴;江西省儿童医院炷掀;昆明医科大学附属儿童医院な鸱;郑州市儿童医院赦;青海省儿童医院陨;南京医科大学附属南京儿童医院魑牧;济南齐鲁儿童医院罹;重庆医科大学附属儿童医院矸;首都儿科研究所附属儿童医院蜗瘛⑺喂;首都医科大学附属北京儿童医院卦啤⒏吆忝;浙江医科大学附属儿童医院懦棵;深圳市儿童医院窝障;深圳市宝安区妇幼保健院醮恳;湖南省人民医院R婷甈谢R窖Щ岫蒲Х只峒本妊ё椋华医学会急诊医学分会儿科组,《中华儿科杂志》:.—.『..:.中国医师协会重症医学医师分会儿科专家委员会,中华医学会儿科学分会急救学组,,,崭迦掌冢—初始复苏:静脉推注等渗***化钠或胶体液/芰靠纱/锏焦嘧⒏纳啤3鱿址尾哆音或肝脏肿大即停止。纠正低糖血症和低钙血症。液体复苏无效:正性肌力药物、建立中心静脉通路和高级气道匾J冷休克:输注多巴***·缍喟***抵抗输注肾上腺素.·暖体克:输注去甲肾上腺素输注抗生素儿茶酚***抵抗型休克:绝对肾上腺功能不全高危患儿予以氢化可的松输注:监测和维持正常、,冷休克、血压正常冷休克、低血压暖体克、低血压渥⒁禾搴蜕錾舷偎亍N渥⒁禾搴蜕錾舷偎兀渥⒁、。嘴;羧源嬖诘脱Q梗悸鞘情况下加用血管舒张药用去甲肾上腺素用血管加压素缑琢ε⑾跗漳鬝悸鞘用多巴酚丁***、米力农用小剂量肾上腺素图—.『甈珻,【瓹,.瓺:.『『.,,:·●~.珿琑琫.:,.:現狹瓻,琒.,,甌,,,:.:—