阑尾炎中西医结合诊疗规范.doc

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作者:ZHANGJIAN
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中医观点:中医“肠痈”范围。首见于《》,其说:“少阳厥逆,??????发肠痈。”本病好发于青壮年,男性多于女性。西医观点:急性阑尾炎(actueappendicitis)是最常有的外科急腹症,Fitz(1886)第一正确地描绘本病的病史,临床表现和病理所见,并提出阑尾切除术是本病的合理治疗。本病约占外科住院病人的10%-15%。
【分类、定义】
堵塞
阑尾为一修长的管道,仅一端与盲肠相通,一旦堵塞,可使管腔内分泌物积蓄,内压增高,压迫阑尾壁阻挡远侧血运,在此基础上管腔内细菌侵入受损黏膜,易致感染。常有的堵塞原由于:①拥塞阑尾腔的粪石、干结的粪块、食品碎屑、异物、蛔虫等;②阑尾壁曾被损坏而致管腔狭小或粘连;③阑尾系膜太短而形成的阑尾歪曲,阻挡管道畅达;④阑尾壁内淋巴组织增生或水肿惹起管腔变狭小;⑤阑尾张口于盲肠部位的邻近有病变,如炎症、息肉、结核、肿瘤等,使阑
尾张口受压,排空受阻。此中粪石堵塞最为常有,约占1/3。
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感染
其主要要素为阑尾腔内细菌所致的直接感染。阑尾腔因与盲肠相通,所以拥有与盲肠腔内同样的以大肠杆菌和厌氧
菌为主的菌种和数目。若阑尾黏膜稍有损害,细菌侵入管壁,惹起不一样程度的感染。少量病人发生于上呼吸道感染后,所以也被以为感染可由血运传至阑尾。还有一部分感染起于邻
近器官的化脓性感染,侵入阑尾。资料个人采集整理,勿做商业用途
其余
被以为与发病有关的其余要素中有因胃肠道功能阻碍(腹泻、便秘等)惹起内脏神经反射,致使阑尾肌肉和血管痉挛,
一旦超出正常强度,能够产生阑尾管腔狭小、血供阻碍、黏膜受损,细菌入侵而致急性炎症。别的,急性阑尾炎发病与饮食****惯和遗传有关。多纤维素饮食的地域发病率低,可能与结肠排空加速、便秘减罕有关。因便秘而****惯性使用缓泻药可能使肠道黏膜充血,也可影响阑尾。别的遗传要素与阑尾先本性畸形有关。过分歪曲、管腔渺小、长度过长、血运
不好等都是易发生急性炎症的条件。
【病理分类】

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1)急性纯真性阑尾炎(acutesimpleappendicitis):为初期的阑尾炎,病变以阑尾粘膜或粘膜基层较重。阑尾轻度
肿胀、浆膜面充血、失掉正常光彩。粘膜上皮可见一个或多
个缺损,并有嗜中性粒细胞浸润和纤维素溢出。粘膜下各层
有炎性水肿。(2)急性蜂窝织炎性阑尾炎(acutephlegmonous
appendicitis):或称急性化脓性阑尾炎,常由纯真阑尾炎发展
而来。阑尾明显肿胀,浆膜高度充血,表面覆以纤维生性渗
出物。镜下,可见炎性病变呈扇面形由表浅层向深层扩延,
直抵肌层及浆膜层。阑尾壁各层皆为大批嗜中性粒细胞洋溢
浸润,并有炎性水肿及纤维素溢出。阑尾浆膜面为溢出的纤
维素和嗜中性粒细胞构成的薄膜所覆盖,即有阑尾四周炎及
限制性腹膜炎表现。(3)急性坏疽性阑尾炎(acute
gangrenousappendicitis):是一种重型的阑尾炎。阑尾因内腔
堵塞、积脓、腔内压力增高及阑尾系膜静脉受炎症涉及而发
生血栓性静脉炎等,均可惹起阑尾壁血液循环阻碍,以致阑
尾壁发生坏死。此时,阑尾呈暗红色或黑色,常致使穿孔,
惹起洋溢性腹膜炎或阑尾四周脓肿。
【临床表现】
1、症状:
腹痛:典型的腹痛发生始于上腹,渐渐移向脐部,数小时(6~
8小时)后转移并限制在右下腹。约70%~80%的病人拥有
这类典型的特色。
胃肠道症状:发病初期可能有厌食、恶心、呕吐症状,程度
较轻。有的病例可能发生腹泻、里急后重,洋溢性腹膜炎时
可致麻木性肠堵塞,腹胀、排气排便减少。
浑身症状:初期乏力,炎症重时出现中毒症状,心率增快,
发热,发生门静脉炎时可出现寒战、高热和轻度黄疸。
2、体征:
右下腹压痛:压痛点往常位于麦氏点,可随阑尾地点的变异
而改变,但压痛点一直在一个固定的地点上。当阑尾穿孔时,
痛苦和压痛的范围可涉及全腹,但麦氏点仍最显然。
腹膜刺激症状:反跳痛(Blumberg征),腹肌紧张,肠鸣音
减弱或消逝等。但在特别人群如少儿、老人、孕妇、肥胖、
衰弱者可不显然。可行结肠充气试验、腰大肌试验、闭孔内
肌试验检查。
右下腹包块:如发现右下腹饱满,扪及一压痛性包块,界限不
清,固定,应试虑阑尾四周脓肿的诊疗。
3、实验室及器材检查
白细胞总数及中性粒细胞比率增高。尿检一般无阳性发现,
如尿中出现少量红细胞,说明炎性阑尾与输尿管或膀胱相靠
近。
B超检查:正确率高达90%-96%,敏感性和特异性也均在90%
左右。CT扫描可获取与B超检查相像的成效,特别对阑尾
脓肿有助。这些特别检查不是必需的,当诊疗不愿准时可选
【诊疗标准】
1、西医诊疗重点:
主要依赖病史、临床症状、查体所见和实验室及器材检查。
2、中医辨证重点
(1)瘀热内结型患者寒温不调,外邪乘虚侵袭,肠胃受损,气机失调,经络受阻,气滞血瘀,瘀血阻滞而成肠痈,
胃肠积滞,传化失积,故见脘腹胀闷,暧气纳导,大便秘积,胃失和降,则恶心欲吐,舌质暗红为肠腑瘀热,脉象弦紧,并属充血瘀阻,不通即痈之征。
(2)湿热内蕴型患者向来暴饮暴食,且恣食生冷,损害脾胃,脾胃受损,传导失司,糟粕积滞,生湿生热,气血不睦,久为败瘀,积于肠道而为肠痈,故见右下腹痛,舌红,苔黄腻,脉洪数均为湿热之象。
(3)热毒炽盛型患者向来暴饮暴食,嗜食膏梁厚味,致
食滞中阻,损害脾胃,脾胃受损,运化不可以,湿滞郁而化热,腐蒸气血,而成肠痈,腹痛强烈,腹皮硬,手不可以近,为痈
脓已溃之征,面红目赤,小便赤,舌质红绛,苔黄燥而移浊,
脉洪大均为热毒炽盛之象。资料个人采集整理,勿做商业用途
【鉴识诊疗】
胃十二指肠溃疡穿孔:多有溃疡病史,表现为忽然发生的强烈痛苦,体征除右下腹压痛外,上腹仍有痛苦和压痛,腹膜刺激症状较显然。X线检查发现膈下游离气体,有助于鉴识诊疗。
右边输尿管结石:多呈忽然发生的右下腹阵发性强烈绞痛,
痛苦向会阴部、外***放射。右下腹无显然压痛,或仅有
沿右边输尿管径路的轻度深压痛。尿中查到多量红细胞,B超或X线检查可提示结石影。
妇产科疾病:异位妊娠破碎表现为突发下腹痛,常有急性失血症状和腹腔内出血的体征,有停经和***不规则出血史;卵巢滤泡和黄体囊肿破碎的临床表现和异位妊娠相像,但病情较轻;急性输卵管炎和急性盆腔炎,下腹痛渐渐发生,可伴有腰痛,直肠指诊有对称性压痛;卵巢囊肿蒂扭转有显然
而强烈的腹痛,腹部或盆腔检查中可扪及有压痛的肿块。B
超检查有助于诊疗。
急性肠系膜淋奉承炎:常见于少儿,常常先有上呼吸道感染史,腹部压痛点偏内侧,范围不太固定且较广,并可随体位更改。
其余:急性胃肠炎,恶心、呕吐和腹泻等消化道症状较重,无右下腹固定压痛和腹膜刺激体征。胆道系统感染有显然的绞痛、高热,甚至出现黄疸,常有频频右上腹痛病史。右边肺炎、胸膜炎可出现反射性右下腹痛,但有呼吸道的症状和
体征。回盲部肿瘤、限制性回肠炎、Meckel憩室炎或穿孔、
小儿肠套叠等,亦需与之鉴识。资料个人采集整理,勿做商业用途
【治疗原则及方案】
绝大部分急性阑尾炎一旦确诊,应初期行阑尾切除术。
一、中医治疗

(1)瘀热内结型:
治法通里攻陷,行气祛瘀,佐以清热解毒。
方药阑尾汤Ⅰ:川楝子10g延胡索12g丹皮10g桃仁
10g木香10g金银花15g生大黄10g
(2)湿热内蕴型:
治法通里攻陷,清热利湿,佐以行气活血。
方药阑尾汤Ⅱ:金银花15g蒲公英16g生大黄10g川楝子
10g赤芍12g桃仁9g甘草6g
(3)热毒炽盛型:
治法通里攻陷,清热解毒,佐以行气凉血。
方药阑尾汤Ⅲ:金银花15g蒲公英15g冬瓜仁12g丹皮
10g木香10g川楝子10g生甘草6g

芒硝30g布包外服,连续5~7天。
二、西医治疗
:
1)卧床歇息。
2)流质或半流饮食。
3)抗生素结合使用。(头孢二/三代、喹诺***类、抗厌氧菌类---二联或三联)
4)止痛:,必需时用。
:
1)适应证:①急性化脓性、坏疽性阑尾炎,临床表现严重者。②急性阑尾炎穿孔并
发洋溢性腹膜炎。③对阑尾炎四周脓肿有扩散趋向者。④小儿、妊娠妇女、老年人化脓
性、坏疽性阑尾炎。⑤慢性阑尾炎频频急性发生。⑥阑尾蛔
虫病。
2)手术方式:①阑尾切除术。②阑尾脓肿引流术:本手术适应于阑尾脓肿。③腔镜下阑尾切除术。
【疗效及出院标准】
疗效评定《中医病证诊疗疗效标准》
1、治愈:症状及体征所有消逝,血象正常。
2、好转:症状和体征减少。
3、未愈:症状和体征加重,出现并发症。
出院标准:
手术患者:术后一周左右病人无腹胀痛,无发热,纳食可,
二便调,切口愈合优秀,复查血惯例正常。
阑尾脓肿经守旧治疗无恶寒发热,腹痛显然缓解,肿块显然
减小,压痛不显,复查血惯例基本正常。
其余守旧治疗的无发热,无腹痛,纳食可,二便调,血惯例
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