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JournalofTuberculosisandLungDisease
ISSN2096-8493,CN10-1695/R
《结核与肺部疾病杂志》网络首发论文
题目:氩等离子凝固术联合冷冻治疗儿童淋巴结瘘型气管支气管结核一例
作者:刘芳,马渝燕,饶小春,孟辰芳,潘跃娜,焦安夏
DOI:.2096-
收稿日期:2022-03-29
网络首发日期:2022-07-13
引用格式:刘芳,马渝燕,饶小春,孟辰芳,潘跃娜,
冻治疗儿童淋巴结瘘型气管支气管结核一例[J/OL].结核与肺部疾病杂志.
/-
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发论文视为正式出版。
网络首发时间:2022-07-1311:43:05
网络首发地址:.
·病例报告·
氩等离子凝固术联合冷冻治疗儿童淋巴结瘘型气管支气管
结核一例
刘芳马渝燕饶小春孟辰芳潘跃娜焦安夏
doi:.2096-
作者单位:国家儿童医学中心/国家呼吸系统疾病临床医学研究中心/首都医科大学附属北
京儿童医院介入肺科,北京100045
通信作者:焦安夏,Email:******@
【关键词】支气管;结核;淋巴结;氩;冷冻疗法;儿童
在我国2017年发布的卫生行业标准中,气管支气管结核(tracheobronchial
tuberculosis,TBTB)被纳入肺结核的范畴[1]。淋巴结瘘型TBTB是儿童最常见的
类型,可出现气管支气管管壁外压性狭窄、干酪样物破溃阻塞气道,若发现不
及时可能导致结核分枝杆菌的支气管播散,出现喘息、气促、呼吸困难症状,
甚至危及生命。其临床表现不具有特异性,药物治疗效果欠佳,介入治疗尚处
在探索阶段。现将首都医科大学附属北京儿童医院收治的1例以呼吸困难为主
要表现的淋巴结瘘型TBTB报道如下。探讨氩等离子凝固术(argonplasma
coagulation,APC)和冷冻在儿童淋巴结瘘型TBTB的介入治疗应用。该技术的
应用经北京儿童医院伦理委员会批准,患儿监护人签署知情同意书。
一、临床资料
患儿,女,8岁,主诉为反复咳嗽4个月。患儿咳嗽呈刺激性干咳,有痰
不易咳出。发病初期(2013年4月)就诊于当地医院,查血常规未见异常,肺
炎支原体抗体阳性,给予阿奇霉素口服治疗1周,咳嗽无明显好转,后给予阿
奇霉素静脉点滴及对症治疗18d,咳嗽有所好转。停药10d后,患儿咳嗽反复
且较前加重,当地医院考虑为“过敏性咳嗽、支气管哮喘”,给予氨茶碱、沙
丁***醇、布地奈德雾化治疗,患儿咳嗽症状有所缓解。入院前1个月(2013
年7月5日),患儿咳嗽加重,喘息明显,出现呼吸困难,当地医院给予对症
治疗后有所好转。入院前20天(2013年7月15日),患儿T细胞酶联免疫
斑点试验(T-)阳性;胸部CT扫描显示双侧肺门影增大,左侧支气管狭
窄;肺功能提示中度阻塞性通气功能障碍,轻度限制性通气功能障碍,气道可
逆试验阴性;支气管镜检查并活检病变部位,病理结果提示慢性炎症伴凝固型
坏死,慢性肉芽肿炎;诊断“肺结核、支气管结核”。给予异烟肼、利福平口
服抗结核治疗。患儿自发病以来精神可,食欲差,睡眠尚可,体质量无明显变
化。既往史及个人史无特殊。卡介苗未接种。患儿舅舅有肺结核病史,与患儿
接触史不确切。
为进一步诊治,患儿来我院就诊。患儿入院时(2013年8月5日)查体:
神志清楚,精神反应可,浅表淋巴结无肿大,卡痕阴性,呼吸尚平稳,双肺呼
吸音粗,未闻及啰音,余未见明显异常。PPD皮肤试验48h阳性;胃液抗酸
染色阳性;T-;肺炎支原体抗体及病原均阴性;G试验和GM试
验阴性;过敏原检测阴性;体液免疫球蛋白(Ig)系列及细胞免疫功能CD系
列均正常;胸部CT扫描提示左侧肺过度充气,左、右主支气管起始处欠通畅,
左肺下叶前段肺野内可见小云絮状高密度病灶,隆突下纵隔淋巴结肿大(图
1-5);,脾内多发感染灶,考虑脾结核;
头颅核磁未见异常;支气管镜检查可见隆突、左主支气管开口、右主支气管开
口干酪样物及肉芽阻塞,病灶基底部位于左、右主支气管开口内侧壁(图6-8);
诊断为“原发性肺结核、气管支气管结核、脾结核”,给予异烟肼、利福平、
吡嗪酰***、乙***丁醇口服抗结核治疗。因患儿的左、右主支气管开口被干酪样
物及肉芽组织阻塞,导致患儿呼吸费力,故给予支气管镜下介入治疗,APC消
融阻塞气道的干酪样物质及肉芽组织,联合冷冻局部冻融治疗,共治疗2次(图
9-10)。活检钳钳取治疗左主支气管开口病灶共4次、右主支气管开口病灶共
5次。具体介入治疗经过如下。
+冷冻冻融治疗:在支气管镜下,针对左、右主支气管开口阻
塞气道的干酪样物及管腔内的肉芽组织,采用APC消融以快速畅通气道。调
,调节输出功率为25W。当APC消融接近
病灶基底部时,停止APC治疗,继而采用CO2冷冻冻融病灶基底部,温度维
持在-69℃,冷冻时间30s,2次/冷冻点,局部给予异烟肼注射液50~100mg
喷洒。介入治疗时需注意:(1)介入治疗前通过支气管镜所观察到的病灶基
底部位置、结合胸部CT扫描了解拟进行介入治疗的部位和主气道、血管、周
围结构的关系;(2)仅针对管腔内干酪及肉芽组织进行消融清理,对管腔外
的干酪清理需谨慎;(3)做好气胸、纵隔气肿、大出血的应急预案,治疗过
程中少量出血可给予1:10000肾上腺素喷洒及冷生理盐水冲洗止血。第1次介
入治疗后,患儿左、右主支气管开口较前明显通畅,临床症状明显好转,偶有
咳嗽,无发热、喘息、气促等不适。
:因支气管淋巴结瘘的存在,干酪样物往往无法一
次性清除,需多次行支气管镜术。初始治疗时,每周1次复查支气管镜并给予
介入治疗:活检钳钳除病灶部位干酪样物质及周围增生肉芽组织,联合局部灌
洗、喷洒异烟肼。经过3次活检钳钳夹联合局部灌洗治疗(介入治疗4周),
右主支气管内侧壁近隆突处、左主支气管后壁可见肉芽及干酪样物,较前缩小。
第5次介入治疗时(介入治疗5周),再次给予APC联合冷冻冻融治疗。随
后,左主支气管开口病灶接受1次活检钳钳夹治疗,右主支气管开口病灶接受
2次活检钳钳夹治疗。治疗后复查支气管镜(介入治疗7周、随访1周),左、
右主支气管原病灶处管壁可见少许肉芽增生,未见明确干酪样物,治疗效果显
著。
:支气管镜下病变吸收好转,随访复查时间逐
渐延长:每月1次、3个月1次、6个月1次。介入治疗后随访1个月(距开
始介入治疗时3个月),患儿无明显咳嗽,无喘息、发热等症状,复查患儿胸
部X线提示两肺纹理增多、模糊,肺门不大,未见片状阴影,复查支气管镜提
示左、右主支气管开口黏膜粗糙,未见肉芽及干酪样物附着。随访1年时,患
儿无咳嗽、喘息、发热等症状,期间未再出现呼吸困难,复查胸部CT扫描与
治疗前CT扫描对比,左下肺病变较前稍缩小,内出现钙化-陈旧性病变,左、
右主支气管较前通畅,其近端管腔稍欠规则,前后径略扁,隆突下纵隔淋巴结
较前缩小,复查支气管镜可见气管支气管管腔通畅,病灶未复发(图11-12)。
.
.
5.
图1-5治疗前胸部CT扫描。图1胸部CT横断面可见隆突下(即左、右主支气管起始处)
纵隔淋巴结肿大,包绕左、右主支气管,尤其是左、右主支气管内后壁图2-4胸部CT
横断面依次向下扫描。可见隆突下肿大的纵隔淋巴结影沿着左、右主支气管内侧壁继续延
伸,直至左、右主支气管远端。结合图1-4和图5冠状面,可见左、右主支气管全段管壁
毛糙、扭曲变形,管腔明显狭窄、阻塞
.
图6-8治疗前支气管镜下表现。图6为隆突处图7为右主支气管开口处图8为左主支气
管开口处,由图可见隆突、左主支气管开口、右主支气管开口黏膜红肿、糜烂,局部管腔
被干酪样物及增生的肉芽组织阻塞,阻塞程度超过正常管径的2/3,探查发现病灶基底部
位于左、右主支气管开口内侧壁
.
图9-10支气管镜下介入治疗中。图9为氩等离子凝固术(APC)治疗中;图10为冷冻
冻融治疗中
.
图11治疗后CT扫描冠状面。与治疗前CT扫描(图5)对比,左、右主支气管较前通
畅图12治疗后支气管镜下表现。与治疗前支气管镜下表现对比(图6),原病灶处未见
肉芽及干酪样物,气管支气管管腔通畅
讨论
由于生长发育及免疫学特点,儿童结核感染后发病以原发性肺结核为主。
TBTB是指气管、支气管黏膜及黏膜下层的结核病,根据支气管镜下观察到的
大体改变及组织病理学特征分为:炎症浸润型、溃疡坏死型、肉芽增殖型、瘢
痕狭窄型、管壁软化型和淋巴结瘘型。淋巴结瘘型TBTB是原发性肺结核的一
种表现,是儿童最常见的类型[2],%~%[3-4]。根据其发病过
程可分为破溃前期、破溃期、破溃后期[5]。本例患儿未接种卡介苗,有可疑肺
结核接触史,临床表现以咳嗽、喘息为主,病程中曾有呼吸困难,PPD阳性,
胃液抗酸染色阳性,IGRAs试验(T-)阳性,胸部CT扫描提示双侧
肺门影增大,存在气道阻塞的征象,故诊断原发性肺结核;结合腹部B超诊断
脾结核;结合支气管镜检查及活检组织病理结果,气管支气管结核诊断明确,
分型为淋巴结瘘型,分期为破溃期。该患儿病程中有呼吸困难,支气管镜检查
可见左、右主支气管被干酪样物阻塞,考虑是患儿呼吸困难的主要原因。Nemati
等[6]报道了1例气管支气管结核,影像学表现为左、右主支气管之间瘘口,分
析造成这一影像特点的原因是隆突下纵隔淋巴结肿大破溃,其病灶位置与本例
患者相似,但其发生在53岁成年结核病患者,气管支气管腔较儿童宽阔,干
酪样物的破入并未导致呼吸困难,严重程度不及本例TBTB患儿。
在TBTB的治疗上,国内外研究对其他几种类型的TBTB的介入治疗经验
相对丰富,但对于淋巴结瘘型TBTB的介入治疗研究很少,相对缺乏儿童淋巴
结瘘型TBTB的介入治疗研究数据,尤其是婴幼儿。国外研究对淋巴结瘘型TBTB
多采取单纯抗结核药物化疗,支气管镜仅用于诊断分型和随访监测预后[7]。本中
心一项研究结合8年的治疗经验介绍了经支气管镜钳夹联合灌洗、局部喷药介
入治疗儿童淋巴结瘘型TBTB患儿130例,并对该方法进行了详细的阐述,治
疗效果显著,未出现严重并发症,未见病灶复发[8]。一项***的研究,对10~72
岁的淋巴结瘘型TBTB患者采用钳取联合注药的方法介入治疗,有效率为
99%[9]。在冷热消融的应用上,陈慧冬等[10]的研究提到2例淋巴结瘘型TBTB
的介入治疗,方法包括:冷冻、钳取清理和灌洗。张慧珊等[11]的一项近期研究,
对8例1~14岁的淋巴结瘘型TBTB患儿进行冷冻介入治疗,具有较好的疗效
和安全性。王超等[12]的研究显示,钬激光在35例儿童淋巴结瘘型TBTB的介
入治疗中具有一定安全性和有效性。
在***的淋巴结瘘型TBTB治疗经验上,经支气管镜冷冻联合局部注药治
疗淋巴结瘘型TBTB在含有14岁以上儿童的***研究数据显示,治疗有效率
%~100%[13-17]。Jin等[18]的研究指出,经支气管镜介入治疗的淋巴结瘘
型TBTB组(APC+钳取)患者的预后显著优于常规化疗组,且病灶处瘘口愈
合时间显著缩短,治疗次数明显少。唐飞等[19]的研究显示,APC联合冷冻及局
%。但以上两项应用APC的研
究均为***TBTB研究,目前尚无APC在儿童淋巴结瘘型TBTB应用的研究
数据。
APC是热消融技术的一种,用氩等离子束传导高频电流,无接触地热凝固
组织,因其治疗较为表浅,不易导致气道壁穿孔,对气道的表浅出血治疗效果
较佳,是目前应用较多的介入治疗手段。在TBTB的介入治疗中,APC既往多
用于肉芽增殖型[5]和溃疡坏死型[20]。热消融需要与冷冻疗法结合才更具有稳定
性,单纯用热消融处理呼吸道肉芽肿,能很快消除狭窄,畅通呼吸道,但易复
发。冷冻冻融的优势在于减轻瘢痕组织、肉芽组织增生,是安全、有效、价格
便宜的治疗手段。在热消融治疗的肉芽肿基底部应用冷冻,可修复气道黏膜损
伤及彻底消除再生性肉芽肿[5]。本例淋巴结瘘型TBTB患儿为8岁女孩,支气
管镜下可见左、右主支气管开口被干酪样物及肉芽阻塞,是患儿出现咳嗽加重、
喘息、呼吸费力的主要原因。药物化疗起效缓慢,难以在短期内解除患儿的呼
吸困难,若不及时治疗可能会危及生命。对本患儿的治疗采用了经支气管镜
APC联合冷冻冻融的介入治疗,APC消融阻塞气道的干酪样物及肉芽组织,
快速畅通中央气道,同时进行局部止血,改善病变气道的通气和引流,冷冻冻
融治疗病灶基底部增生的肉芽组织,治疗效果显著。治疗后,患儿原病灶位置
管壁黏膜基本恢复正常,未出现咯血、气道穿孔、气胸等严重并发症,随访1
年病灶无复发。既往的介入治疗经验,仅应用活检钳钳夹联合局部灌洗治疗儿
童淋巴结瘘型TBTB,介入治疗次数中位数为6次[8]。本例患儿的介入治疗共7
次,其中APC联合冷冻2次、钳夹联合灌洗5次,疗程约7周。因此,在正
规抗结核治疗基础上,应用APC联合冷冻局部冻融治疗可解除紧急的气道阻
塞性狭窄,单次治疗效果显著,后期介入治疗采用相对创伤性小的活检钳钳夹
联合局部灌洗治疗,一般疗程约为2个月。
需要注意的是,APC治疗儿童淋巴结瘘型TBTB仅适用于破溃期、大量干
酪样物阻塞中央气道的情况,但对于段支气管及亚支气管水平的病灶,其治疗
安全性及APC不良反应的发生率还需进一步研究。总之,APC和冷冻技术在儿
童TBTB介入治疗方面有一定的应用前景,但由于儿童气道直径小、管壁薄弱
等的因素限制,APC和冷冻技术在儿童的应用还需进一步探索。
利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突
作者贡献刘芳:采集数据,分析/解释数据,撰写和修改文章;马渝燕、
饶小春、孟辰芳和潘跃娜:采集数据,审阅;焦安夏:酝酿和设计,指导
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(收稿日期:2022-03-29)
(本文编辑:范永德)