偏瘫康复病例范例1.docx

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康复医学科
康复治疗病历
姓名:XXX性别:男年龄:46岁诊断:脑出血;左侧偏瘫
发病时间:2017-04-28;检查时间:2018-9-17(病后:约17个月)
家庭地址:XXXXXXX联系电话:XXXXXXX
一般情况:患者神智清楚,语言流利,左侧偏瘫,可独立翻身、转移、步行,生活完好自理。
现病史:患者于2017年4月28号突发头痛后出现左侧肢体活动不利,后急送XXXX
医院就诊,诊断为“脑出血”,对症保守治疗后转至XX二院行6个月康复治疗。于
2018年8月28日在XXX医院行左侧腓肠肌、比目鱼肌、胫骨后肌、趾长屈肌、踇长屈肌、趾短屈肌肉***注射治疗,治疗后左侧肌张力由2级将至1+级,部分肌张力降
至正常,为求进一步康复治疗转入我院,门诊拟“脑出血后遗症”收治住院。现患者可独立步行,生活完好自理。
既往史:患者既往应酬很多,每天饮酒约4两,烟一包,身高170cm,体重83千克,余无。
一般临床资料:生命体征牢固。
康复功能评定:
1)综合运动功能评定(Brunnstrom):右侧正常,左侧上肢-手-下肢:Ⅴ–Ⅴ–Ⅴ
2)肌张力(Ashworth):
右侧:正常
左侧:肱二头肌1+级,肱三肌1+级,旋前肌1级,掌屈肌1级
股四头肌1级、小腿三头肌1+、胫骨后肌1级、趾长屈肌0级、趾短屈肌0级、踇长屈肌0级
3)Lovvett:肌力评定
右侧:正常
左侧:前屈肌群3+、外展肌群3+,腕背伸肌3级、指伸肌3级、指屈肌3级
髂腰肌2级、臀中肌2级,臀大肌4级、腘绳肌3-级,胫前肌3-级,腓骨长短肌1级
4)PROM:右侧正常
左侧踝关节背伸0°
5)反射:左侧腱反射:肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、桡骨膜反射、膝腱反射均
+++);
原始反射:阳性支撑反射(+)
病理反射:Babinskin(+)霍夫曼征(+)
6)平衡评估:坐位/站位:Ⅲ/ⅡBerg评分:45分
7)感觉评估:右侧正常
左侧:轻触觉减退(左足底轻触觉基本正常),下肢重于上肢;手指位
..
.
置觉、足趾地址觉均减退。
8)协调评估:指鼻试验+、指指试验+、跟膝胫试验+、轮流试验+,协调功能Ⅲ级
9)二便:正常
10)并发症:左侧跟腱挛缩
11)高级脑功能:正常(MMSE评分30分)
12)ADL(改良Barthel)100分
13)其他:独立步行,“画圈步态”,足内翻、下垂,患腿膝过伸
CT/MRI(2018-8-25杭州邵逸夫医院):右侧基底节区及侧脑室消融灶考虑。康复目标:(结合患者需求)
近期目标:步行安全性提高
中期目标:步态更正目前需要解决的问题:
(计划1-3)
(计划4-7)
(背伸肌力、内翻更正、跟腱牵伸、感觉输入、针灸等)(计划
8-10)
左上肢控制及协调训练(计划11-12)康复治疗计划:
、外展、前屈训练,20分∕次,2次∕日
注:训练时不断输入正确动作,纠正异常动作
,10s∕个,10个∕组,2组/次,2次/日
,屈膝伸髋训练,5分钟/次,2次/天
,10次/组、2组/次,2次/日
注:⑴Bobath交织握手引导重心前移
⑵高一组,低一组
⑶高—低—蹲
,患腿上下高箱,10分∕次,1次∕日注:⑴动作缓慢进行
⑵双手帮助进行—单手帮助进行—无帮助进行
⑶逐渐过渡到伸髋下启动进行
⑷配戴AFO进行
,5分钟/次,2次/天
,20分钟/次,2次/天
,10分钟∕次,2次∕日注:结合感觉输入、视觉补偿
,5分钟/次,2次/天
,15-20分钟/次,2次/天
踝背伸FES,20分∕次,1次∕日
注:强度为患者能承受的最大值,原则上下肢不高出80mA
:
推磨砂板+插棒训练,20分/次,1次/日
上肢MOTO训练,20分钟/次,2次/
上肢:肩髃、曲池、手三里、合谷等
下肢:足三里、绝骨、丰隆、阳陵泉等
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其他部位:关元、气海、百会、颊车、地仓等
注:治疗原则为劝导经络、疏调阴阳、调平和血、扶正祛邪
治疗师:XXXXX
时间:2018年9月25日
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