入托、入学儿童预防接种证查验登记表.docx

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入托、入学少儿预防接种证查验登记表(托幼机构和学校用)
登记单位:年级:班级:登记人:登记日期:年代日
是
是
卡
家长
否
否
介
乙肝疫苗
脊灰疫苗
编
少儿
性
出生
有
全
联系
号
姓名
别
日期
接
程
电话
苗
种
接
证
种
123
12341
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
查验小计
漏种小计
补种小计
说明:1、此表由托幼机构或学校依照“少儿接种证”和“入托入学少儿预防接种情况查考据明”填写,每年

白
百白破疫苗
破
含麻疹
A群流脑
A+C流脑疫
乙脑
甲肝
可否完
疫
成分疫
疫苗
苗
疫苗
疫苗
成补种
苗
苗
2
3
4
1
2
1
2
1
2
1
2
9月底前和11月底前报当地乡镇卫生院或社区卫生服务中心;
2、对已完成全程接种少儿在“可否全程接种”栏内写“是”;对未完成全程接种者填写“否",并在需要补种疫苗和剂次栏内打“/”;
3、对漏种少儿在完成相应疫苗和剂次补种后记录接种时间“日/月",并在完成补种后在“补种可否完成”栏中填写结果;
4、以班级为单位汇总统计接种证查验、漏种和补种完成情况。
附件2
少儿预防接种情况审察报告(参照格式

)
少儿姓名性别出寿辰期年代日接种证号:
家长姓名联系电话地点:
经审察预防接种记录,在“①全程接种、②需要补种、③因禁忌不补种”中选择一项打“√”
①
(
)该少儿已经依照免疫程序完成
岁少儿免疫规划疫苗接种。
②
(
)该少儿未依照免疫程序接种疫苗,请幼儿园
/学校督促该少儿到接种单位补种
疫苗,并在完成补种后再次查验接种证和本报告。
③
(
)该少儿因接种禁忌漏种疫苗,不需补种。
表:少儿漏种疫苗和剂次登记表
漏种疫苗名称
漏种疫苗和剂次
补种完成情况
第2剂
第3剂
第4剂
第1剂
第2剂
第3剂
第4剂
第1剂
乙肝疫苗
卡介苗
脊灰疫苗
百白破疫苗
白破疫苗
含麻疹成分疫苗
A群流脑疫苗
A+C流脑疫苗
乙脑疫苗
甲肝疫苗
备注:
①全程接种、③因禁忌不补种疫苗的少儿,填写一联由家长交学校查验.
对于②需要补种的少儿,;另一联作为补种和再次查验凭证。
3。漏种少儿在漏种剂次对应栏打“╳",补种后填写接种时间(日/月)。
4。因接种禁忌漏种疫苗,不需补种的少儿,在对应的漏种疫苗剂次栏填写“禁忌".
审察人:审察日期:审察单位(盖章):