吞咽功能临床评估.docx

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姓名性别年龄科别床号住院号发病日期
临床诊断:影像学诊断:
主观资料(S):客观资料(O):
患者主诉:意识水平:清醒嗜睡
昏迷
主要病史和体格检查大要:认知—语言情况:需要进一步评估
不需评估
既往语语言言病理治疗:
难过报告:口腔/颜面检查:
目前影响吞咽功能的药物使用情况:呕吐反射:完满减弱
缺失
无/有自主咳嗽:强烈减弱缺
失
咳嗽反应时间:马上推迟
症状的发生:自主清嗓:强烈减弱缺
失
突然清嗓反应时间:马
上推迟
逐渐:开始接着声音质量:沙
哑带呼吸音湿润
症状:唇运动:不配合
进食固体差进食液体差配
合流涎abcde
疲倦时差口腔期出现症状缩唇abc
de
以致体重减少其他露齿abc
de
鼓腮
abcde
舌运动:不配合
既往疾病史:配合伸舌
abcde
慢性拥塞性肺疾病、哮喘或其他呼吸道问题舔上唇a
bcde
胃食管反流性疾病
舔下唇

abcde
哽噎感

舔左

a
bcde
短暂性脑缺血发生,脑血管不测
舔右abcde
其他神经疾病
不配合
认知阻挡
配合下垂abcde
手术史
咀嚼运动abcde
化疗放疗史
不配合
误吸吸入性肺炎
配合提升abcde
气管套管存在或其他影响吞咽的情况
咽反射abcde
其他
构音阻挡失语症无异常

下颌运动:
软腭运动:
语言:
需进一
步评估
进食检查:

□固体

无需检查

/正常范围

/伤害
进食场所:

记录(请描述)
进食体位:躯干地址

头部地址

□其他

无需检查

/正常范围

/伤害
食品选择:□冰块

无需检查

/正常范围

/伤害

记录(请描述)
记录(请描述)
一口量(ml):
□水(稀流质)
无需检查/正常范围/伤害
食品放入口中地址:
记录(请描述)
吞咽姿势:
□浓流质
无需检查/正常范围/伤害
吞咽时间:
记录(请描述)
吞咽动作:
□糊状食品
无需检查/正常范围/伤害
喉活动度:
记录(请描述)
误吸后咳嗽力量:
口腔残留/量:
食品反流:
咽部残留感:
吞咽后声音变化:
咳出的痰中可否带有所进食的食品:
饮水试验:□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ□Ⅴ
吞咽阻挡的分级:□1级□2级□3级□4级
评估(A):
□病人没有临床误吸的症状和体征
□病人存在明确的临床误吸体征
□病人存在(□严重□中等□略微)的口
腔期吞咽困难
□病人存在(□严重□中等□略微)的咽腔期吞咽困难
□其他:
预后(选一项):□很好□好□一般□差
影响因素:
计划(P):
□不能够经口进食,改变营养方式;
不能够经口进食,需进行进一步检查:
纤维电子喉镜吞咽检查(FEES)
改良的吞咽造影检查(MBSS)
□不能够经口进食,在天内重复临
床评估
□能经口进食以下食品:
□冰块□水□浓汤□稠的液体
□混杂物
2.□需要进行吞咽治疗次/周,连续周,目标
以下:
□增加口腔吞咽的运动功能
□增加病人吞咽过程中的气道保护功能
□增加咽的功能
□供给给病人或照顾者安全的吞咽技巧
□其他:
病人及其照顾者的教育:
依照治疗供给了建议与教育
其他:

治疗师签字:
评估日期: