呼吸机相关性肺炎(VAP).docx

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Hospital—acquiredpneumonia,HAP)的重要种类,其中MV≤4天内发生的肺炎为早发性VAP,≥5天者为晚发性VAP.
目录
疾病简介
病原学
危险峻素
诊断标准
临床诊断
病原学诊断
组织学诊断治疗及预防
抗感染治疗
积极治疗原发病
免疫治疗
营养支持
加强护理工作专家见解
疾病简介
VAP是机械通气过程中常有而又严重的并发症之一,患者一旦发生VAP,则易造成脱机困难,从而延长住院时间,增加住院花销,严重者甚至威胁患
者生命,以致患者死亡。Cook和Morehead等报道,VAP的病死率为20%~71%[1-2]。国内文件报道,VAP的患病率为43。1%,病死率为51。6%.鉴于
VAP的致病菌、临床诊断与治疗不同样于一般的肺炎,加上其病死率高,近来几年来国内外对VAP的研究碰到广泛的重视。
病原学
VAP拥有地方性和流行病的某些特点,

其病原谱依地区不同样而有必然差
别,且与基础疾病和先前抗生素治疗、流传路子、病原菌的本源等因素有
亲近关系。病原体中以细菌最为常有,占90%以上,其中革兰阴性杆菌50%
[3]
15%-30%,。
如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、MSSA和敏感的肠道革兰阴性杆菌(如大肠
杆菌、肺炎克雷伯杆菌、变形杆菌和粘质沙雷杆菌)。迟发VAP为多重耐
药菌。如产ESBL的肺炎克雷伯杆菌和鲍曼不动杆菌、耐药肠道细菌属、嗜麦芽窄食单胞菌、MRSA等。当前真菌感染比率也逐渐增加,考虑有以下几
方面原因:①患者年龄、基础疾病状态、抵抗力低下、住院时间长以致的
院内感染增加;②免疫控制剂、激素等的应用
,使机体抵抗力下降;③气管
插管等侵人性操作的施执行局部防守体系受损,
使上呼吸道的病原菌易向
下呼吸道延长;④广谱抗生素的泛使用使耐药的条件致病菌增殖
占优势,
造成菌群失调,真菌的感染率上升。
危险峻素
引起VAP的相关危险峻素主要有①年龄大,自己状况差②有慢性肺疾
病者,长远卧床,意识丧失③有痰不易咳出④机械通气时间长
,上机前已使
用抗生素,特别是广谱抗菌素引致菌群失调⑤消化道细菌易位,长远使用
H
受体阻断剂和质子泵控制剂,胃酸缺乏易于细菌在消化道寄殖。其中,机
械通气时间长是医院肺炎发生的主要危险峻素,连续机械通气者发生医院
内肺炎的危险性比未用机械通气者高6~12倍。近来的研究还将低血压作为判断VAP预后的一个独立危险峻素。
诊断标准
VAP作为医院获取性肺炎中最常有和最重要的种类,
微生物且二者相一致认定为VAP诊断的金标准。该诊断标准需要创伤性检查不易被患者和医生接受,在临床上应用有必然困难。
临床诊断
依照中华医学会呼吸病学分会拟定的医院获取性肺炎诊断和治疗指南
(草案)[4]。除去肺结核、肺部肿瘤、肺不张等肺部疾病:①使用呼吸机
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后发病;②与机械通气前胸片比较出现肺内浸润阴影或显示新的炎性病
变;③肺部实变体征和/或肺部听诊可闻及湿罗音,并拥有以下条件之一者:
〉×109/L或<4×109/L,伴或不伴核转移;,体
温>℃,呼吸道出现大量脓性分泌物;
离到新的病原菌。
[5—6]
病原学诊断
病原学诊断标准以下:①气管内抽吸物培养。以消毒吸管经气管导管吸取分泌物行细菌定量培养,如分别细菌浓度≥10CFU/mL,则可诊断,敏感
度为93%、特异度为80%。②经气管镜保护性毛刷。刷取分泌物定量培养,
以≥10CFU/mL为诊断标准,是VAP最可靠的诊断方法。在未用抗生素时,
其特异度为90%,但敏感度仅为
40%~60%,这与其取材地区大小相关,
如起初使用了抗生素,其敏感性则更低。③经气管镜支气管肺泡灌洗。本
法可克钦佩管镜保护性毛刷取样范围小的缺点,以分别细菌≥
10
CFU/mL为
阳性,其敏感度和特异度为
50%~90%,其阴性培养结果
对确认无菌肺组
织的敏感度为63%、特异度为
96%,故在除去
VAP时有重要作用。④阳性的
脓液或血培养结果。多项研究证明
,非支气管镜下气管镜气管肺泡灌洗平和
管镜保护性毛刷拥有与气管镜同样的收效,而且花销廉价、操作简单。此
4
项中满足任何一项即可
[7-8]。
组织学诊断
经皮肺穿刺活检和开放性肺活检,所采集
的分泌物和肺组织
,可作组
织学检查、特别病原检查和培养,确诊率很高,是诊断肺炎的金标准
,但二
者均为创伤性检查,并发症相对很多
,
治疗无效,用其他方法均未能明确诊断
,且病情赞同的患者.
治疗及预防
VAP的治疗应以抗生素的使用最为重要,但原发病的治疗、以致
VAP的
危险峻素的预防和治疗、营养支持、免疫治疗及加强护理均能改进
VAP的
预后。
抗感染治疗
早期正确的抗生素治疗能够使
VAP患者的病死率显然。由于
VAP的诊
断特别困难,因此,在临床高度思疑
VAP时,应马上开始正确的经验性抗生
素治疗。近来几年来随着病原菌的变迁和多重耐药菌株的出现,对
VAP抗生素
的选择上发生了一些新的变化和趋向。最初经验性治疗的抗生素其抗菌谱
应选择足以保证覆盖所有可能致病菌
,包括革兰阴性菌和阳性菌
(耐甲氧西
林金黄色葡萄球菌),以提高首次用药成功率,有学者称此为抗生素首次用
药效应。由于临床疑为
VAP的危重患者起初常常用过抗生素治疗,因此在
获取培养结果从前采纳经验性治疗方案时应试虑细菌对先前抗生素耐药的
可能。应用联合方案治疗革兰阴性细菌加万古霉素以覆盖耐甲氧西林金黄
色葡萄球菌是最正确组合抗生素治疗方案,待病原学培养结果回报后马上改
用针对性的、敏感的、相对窄谱的抗生素治疗,一般说最初的超广谱治疗
在24~72h后即有可能改用窄谱治疗
[9]。
积极治疗原发病
若是原发病不能够除去,重症监护病房内的所有工作都是空费的。任何的治疗均应围绕在除去原发病作出努力,只有原发病得以清除,抗感染治疗才能有效进行.
免疫治疗
诚然抗生素治疗VAP是最直接且有效的方法,但是由于当前抗生素应用不规范,以致越来越多的多重耐药菌株出现,促使人们去开辟别的的感染治疗路子。巨噬细胞集落刺激因子和搅乱素作为感染治疗的辅助免疫调治剂,已引起了广泛的重视。近来几年来有学者提出了基因治疗,调治宿主的免
疫力,优点是直接作用于感染细胞或组织,防范全身应用蛋白质可能引的副作用。
营养支持
加强营养对于机械通气患者,特别是VAP患者十分重要。营养不良患者,呼吸肌无力,很难脱机,这样患者并发VAP是很难防范的[10]。营养支持治疗,包括全胃肠外营养、胃肠外营养和胃肠内营养同时进行或单纯的胃肠内营
养,纠正低蛋白血症,保持水电解质和酸碱平衡。
加强护理工作
在VAP的防治中护理工作起到了相当大的作用,护理工作做得好,在很大程度上能够减少VAP的发生,主要包括:除去口咽部的分泌物;充分
引流痰液;防范院内交织感染;呼吸机回路管道连续使用48小时后应予更
换;回路管道上的冷凝水细菌浓度极高,清理时防范倒流入气道;保持室内优异的通风环境可减少呼出气带菌气溶胶对周围人群的影响;呼吸机上的
雾化器液所调温度不应低于45℃以减少细菌污染,使用后须完整消毒。
专家见解
总之,临床上对于VAP的诊断治疗是一个十分棘手的难题,尽管此方面的研究已获取必然的经验,但仍需进一步的深入研究。