24小时内入出院记录书写要求与示例.doc

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一、书写要求
住院不足24小时出院的患者,可以书写24小时内入出院记录。
内容:
姓名、性别、年龄、婚姻、出生地、民族、职业、工作单位、地址、供史
(注明与患者关系)、住院时间、记录日期、主诉、住院状况(简要病史及体检)、住院诊疗、诊治经过、出院时间、出院状况、出院诊疗、出院医嘱、医师
签全名等。如在病人出院从前已完成住院病史、住院记录、初次病程记录的书写,则也可依据一般住院病人的病历书写格式记录。
二、示例
小时内入出院记录姓名:
×××家庭地址:
××县××乡性别:男职业:
农民
年龄:68岁病情xx:自己xx
民族:
藏靠谱程度:
靠谱
xx:
1/7
×××住院日期:
2007年10月5日11:30婚姻:
已婚记录日期:
2007年10月5日16:00主诉:
慢性咳嗽、咳痰16年,加重伴发热2天;屡次心前区痛苦1年余。
住院状况:
体温
℃,脉搏104次/分,呼吸22次/分,血压(140/60mmHg)。
神志清楚,精神尚可,发育正常,营养中等,步入病房,急性病容,查体合作,自动体位。浑身皮肤、粘膜未见黄染及出血点、瘀斑,浑身各浅表淋奉承未扪及肿大。头颅对称无畸形,发稀少,五官正直,巩膜未见黄染,双瞳孔等大等圆,对光反射矫捷。耳廓无畸形,外耳道未见异常分泌物,鼻通气畅,副鼻窦区无压痛耳廓无畸形,听力可,外耳道无脓性分泌物。口唇无发绀,牙齿摆列整齐无蛀牙,口腔黏膜未见出血点及瘀斑。咽部充血,双侧扁桃体不大,无声嘶。颈软,活动灵巧,颈静脉轻度怒张,肝颈静脉回流征阳性。气管居中,甲状腺无肿大。胸廓呈桶状胸,双侧对称,呼吸运动尚可,双侧语颤音一致,无胸膜摩擦感,两肺叩诊呈过清音,两肺呼吸音稍低,双侧肩胛下区可
闻及散在干鸣音和湿啰音。心前区无隆起,心尖搏动点位于左锁骨中线第Ⅴ肋
间,搏动无弥散,心前区未涉及震颤,心脏浊音界无扩大,心率140次/分,节律规整,P
2﹤A
2,心尖区及肺动脉瓣区闻及缩短中期吹风样杂音,杂音向腋下传导。腹部
平坦,未见腹壁静脉曲张,触之软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未涉及,未涉及包块。腹部叩之呈鼓音,无挪动性浊音,肝区无叩击痛,肝浊音界位于右锁骨中线第Ⅴ肋间,肠鸣音6次/分,未闻及腹部血管杂音。双肾区无叩击痛,肋脊点及肋腰点无压痛。肛门及外***未查。胸骨轻压痛,其余部位骨骼无压
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痛。脊柱及四肢无畸形,活动自如,关节无红肿,双下肢无凹陷性水肿,足背
动脉搏动优异。挠动脉脉率104次/分,律齐,无奇脉或短绌脉,无股动脉及肱动脉枪击音,无毛细血管异常颠簸。生理反射存在,未引出病理反射。
实验室检查:
血老例:
Hb162g/L,×109/L,,。X线胸透:
两肺透亮度增添,纹理增添,主动脉弓突出,心影不大。心电图:
心动过速。住院诊疗:
,慢性堵塞性肺气肿
:
劳累性心绞痛(稳固型),窦性心动过速,心脏不大,心功能Ⅱ级
诊疗经过:
青霉素240万U,静脉滴注,每6小时静注1次;氧***沙星200mg/日;急支糖浆、氨茶碱控释片、镇咳、祛痰、止喘,硝苯地平扩冠等综合办理。患
者感症状稍减少,精神及饮食好转,生命体征安稳。患者再三要求回内陆进一
步治疗,劝慰无效。℃,脉搏90次/分,呼吸20次/分,血压
138/66mmHg),心肺体征与住院时比较无明显变化。出院诊疗:
,慢性堵塞性肺气肿
:
劳累性心绞痛(稳固型),窦性心动过速,心脏不大,心功能Ⅱ级
出院医嘱:
3/7
连续抗炎、镇咳、祛痰、止喘、防治心绞痛、改进功能等,必需时再次住院治疗。
医师:
刘××
小时内住院死亡记录书写要求与示例一、书写要求
住院不足24小时死亡的患者,可以书写24小时内住院死亡记录。内容:
姓名、性别、年龄、婚姻、出生地、民族、职业、工作单位、地址、供史
(注明与患者关系)、住院时问、诊治经过(急救经过)、死亡时间(详尽到时、分)、死亡原由、死亡诊疗、医师签全名等。
二、示例
小时内住院死亡记录姓名:
×××家庭地址:
××县××乡性别:男职业:
退休干部
年龄:68岁病情xx:
患者自己xx
民族:
藏靠谱程度:
4/7
靠谱
xx:
×××住院日期:
2002年10月6日10:00婚姻:
已婚记录日期:
2002年10月7日5:30主诉:
发生性胸骨后闷痛5年余,加重4小时。
住院状况:
患者于
2002年10月6日11:00时急诊住院,lO月7日5时急救无效死亡。患者
于5年前时感劳累后心前区及胸骨后闷痛,伴心悸、气短,曾就医诊疗为“冠芥蒂,心绞痛”。住院前4小时前在晨练中突感激烈心前区痛苦,呈连续性压痛,向左肩放射,伴气急、大汗、恶心、呕吐,遂来我院经急诊科送人病房。
住院时查体:
℃,P108次/分,R34次/分,(80/50mmHg)。急性悲伤面貌,端坐体位,神清合作,口唇轻度紫绀,头颈部无其余异常。双
肺呼吸动度一致,呼吸音明显增粗,双肺底可闻及中、小水泡音及散在哮鸣
音。心界略向左扩大,心率108次/min,律不齐,可闻提前搏15~20次/分,心尖区第一音明显减弱,P
亢进,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,未闻及心包摩擦音。腹平坦,无压痛,肝脾未扪及,其余检查无异常。
实验室检查:
血老例:
5/7
Hb162g/L,×109/L;,。心电图:
急性广泛前壁
心肌梗死,心律失态――频发室性早搏。
住院诊疗:
:
急性广泛前壁心肌梗死,心律失态――频发室性早搏

诊疗经过:
人院后马上予以急救,措施以下:
①连续低流量吸氧;
②连续心电监护;
③绝对卧床休息;
④***甘油10~100ug/分连续扩冠治疗;
⑤利多卡因抗心律失态治疗;
⑥多巴***等升压治疗。
经过以上处分,患者病情一度安稳,胸痛缓解,心悸、气短症状减少,心
率92次/分,心电监护示窦性心律,早搏消逝,无新出现的心律失态。血压恢
复至96/72mmHg。听诊双肺底啰音明显减少。于10月7日4时30分患者突
然出现意识丧失,呼吸停止,心电监护提示为窦性心动过缓-结性心律-心电
波消逝。马上行心包穿刺抽出心包积血,并增补血容量等措施,至5时无效而
停止急救。
死亡时间:
6/7
2002年10月7日5:00。
死亡原由:
心脏室壁瘤破裂。
死亡诊疗:
:
急性广泛前壁心肌梗死,心律失态――频发室性早搏

××
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内容总结
(1)小时内入出院记录书写要求与示例
一、书写要求
住院不足24小时出院的患者,可以书写24小时内入出院记录
(2)小时内入出院记录书写要求与示例
一、书写要求
住院不足24小时出院的患者,可以书写24小时内入出院记录