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医疗安全百日专项检查自查报告
XX市其次人民医院“以病人为
中心”医疗安全百日专项检查活动自查报告
为贯彻卫生部《201*年-201*年“以病人为中心”医疗安全百日专项检查活动方案》,协作卫生系统201*年“以病人为中心,以提高医疗质量为主题”的医院治理年活动,我院开展了医疗安全专项检查活动。院领导高度重视,设立特地的安全检查小组,仔细贯彻《201*年-201*年“以病人为中心”医疗安全百日专项检查活动方案》的精神,分学****教育、自查整改、总结沟通三个阶段,在全院开展医疗安全自查活动,深入细致查找医疗安全隐患和薄弱环节,针对发觉的问题提出整改措施,并实施整改。整体状况如下:一、急诊科
急救设备及药品比拟齐全,设备性能良好,做到了定时检查、修理、保养,药品治理、查对准时;医护人员能娴熟、正确使用各种抢救设备,娴熟把握心肺复苏术;各级医师仔细执行首诊负责制度,护理人员仔细、精确的做好急诊、分诊工作。
存在问题:抢救室面积较小,抢救重症病人时感到拥挤,输液病人与观看病人在同一房间,影响观看病人的休息、治疗;医护人员固定性差。
整改措施:在现有条件下合理分流病人,积极培育阅历丰富的医护人员,实现人力、物力资源合理利用。
二、手术科室和麻醉科
实行患者病情评估制度,遵循诊疗标准制定诊疗规划,并进展定期评估,依据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。能够严格实行手术资格准入、分级治理制度,重大手术报告、审批制度。严格执行并发症和医院感染大事报告制度,不瞒报、漏报。加强围手术期质量掌握,操作标准,准时的进展术前争论、风险评估、术前查对、术后观看。
术前:麻醉标准、充分,能做到三查七对,诊断、手术适应症明确,术式选择合理,与患者沟通并签署手术和麻醉同意书,并能做到术前仔细查对;术中:能够标准的完成手术及麻醉的各项操作,对于意外的处理措施能做到坚决、合理,当转变术式时,能准时的告知家属或托付人;术后:手术完毕马上完成各项手术及麻醉记录,观看严密、准时,能及早发觉并发症并妥当处理。
存在问题:①上级医师查房签字不准时;②个别人员交接班记录不准时;③人员缺乏等问题造成对手术患者术后随访延误,术后随访制度有待进一步加强,个别特别病例不能得到准时分析汇总;④麻醉设备未达标准,有待改善。
整改措施:①交班后安排固定时间由上级医师修改病例并签字;②每天查房前专人检查交接班记录,确保记录准时;③合理分工,责任到人,加强术后随访和个别特别病例的分析汇总;④进一步改善麻醉设备的的维护、保养和使用。
三、药剂科
制定了较为完善合理的用药治理规章制度,建立了药品品种与质量监视治理制度规定、处方治理及评价制度、抗菌药物分级治理制度和***品精神药品治理使用等一系列治理制度。
对处方用药每月进展专家点评,对药物应用合理性进展评价,强化各级医师对特别药物使用权限的治理,对超范围、超适应证、超剂量、超疗程用药状况,准时发觉并准时订正药物应用中的问题。
全部药师全部是在专业院校学****取得药师资格证书的在岗人员,药师在各岗位的工作中严格执行各岗位操作流程,能够仔细落实“四查十对”。
全部药品均从卫生局网上招标购入,杜绝了无批号、过期、变质、失效的药品,全部自制制剂均有食品药品监视局批准的文号。严格按XX市药品集中招标选购规定,购进药品使用通用名,按药品贮存要求做好药品养护与储存,为确保药品质量,坚持少进勤进,紧急用药随时进货。坚持“一品二规”,严格执行进货检查验收制度,验收记录准时完整。严格执行物价政策,准时主动供应病人药品费用清单。四、手术室与供给室
手术室工作人员能够严格遵守无菌原则,保持室内安静和干净,进手术室时穿戴手术室的鞋、帽、隔离衣及口罩;
手术室的药品、器材、敷料,均有专人负责保管,放在固定位;对施行手术的病员能够做到具体登记;每周彻底清扫消毒一次,每月作细菌培育一次(包括空气、手、消毒后的物品)。接手术病人时,带病历并仔细核对病人姓名、年龄、床位、手术名称和部位,以防止过失。
供给室严格划分为污染区、清洁区、无菌区,工作人员熟识各种物品的性能、清洁、保养、消毒、灭菌方法,严格执行无菌技术及各项操作常规,保证无菌器材、敷料的供给;污染物品、未灭菌物品、无菌物品严格分开放,供给室一切物品由专人保管,已灭菌物品贴指示胶带,标明物品名称、灭菌日期、失效期及责任者,并做好登记统计工作。
存在问题:门诊手术中患儿较多,手术患儿的伴随家属频繁进出手术室,甚至穿越干净区,给无菌手术患者带来隐患。
整改措施:进一步加强治理,严格掌握伴随人员进出手术室,杜绝感染隐患。五、护理治理
护理部建立了紧急状态下人力资源应急预案,从各科组织骨干,成立应急小组;制定了危重病人护理常规和危重病人抢救制度,心电图、心电监护仪保养制度及保洁员工作程序;完善了质量检查评价标准、护理应急预案流程及程序、非医疗因素引起的意外损害大事防范措施;设计了护理缺陷
登记本,让护士长在治理过程中随时发觉,随时记录,随时改良,杜绝一切担心全因素,防止护理过失事故的发生;健全各种核对本,各项护理操作,做到班班查对,班班签字,落实到个人;制定了各种告知程序,在进展各种检查、护理操作前,对病人及家属解释清晰,具体的告知各种可能发生的状况,与病人有效沟通;进一步完善输液配伍的安全治理,确认药物有无配伍禁忌,掌握静脉输液流速,预防输液反响。
存在问题:①眼科护士抢救意识淡薄,抢救技能水平下降;②对患儿的安全隐患估量缺乏,如摔伤、烫伤、坠床等;③病人物品(尤其是外地病人)放不标准;④在药品治理方面,基数药用后补充不准时,消失帐、物不符的状况。
整改措施:①定期开展抢救大演****心肺复苏等,并定期考核;②严格执行查对制度,手术者使用“腕带”作为识别信息的载体核对患者的依据;③阳台橱按床号重新编号,催促病人将物品分类标准放,每日晨间护理进展整理,既便利病人又便于保洁员进展终末处理;④药品、器械专人保管,建立登记本,班班查对、核实并准时补充药品。六、病理科和检验科
病理科和检验科布局与流程安全、合理,根本符合医院感染掌握和生物安全要求。试验室工作区、清洁区、半污染区、污染区有明显的区分标志。人防护用品、消毒品预备充分,有紫外线消毒车、高压消毒锅等设备。空气、工作台、
地面消毒每天至少一次,严格执行一人一针一管一片静脉采血消毒要求。检验人员资质符合要求,各种仪器的日常维护与保养、校准均记录明确,对检验报告实行归口治理和检验报告签发制度。
全面落实质量治理与持续改良方案,建立检验科质量治理体系,包括质量手册、程序性文件、SOP文件等。多数检验工程开展了室内质控并且参与室间质评,全部工程都获得了质评合格证书,临床化学、血液学室、免疫室、细菌室室间质评PT评分>80分。
存在问题:我院检验科试验室做到了统一设统一治理,但现在还有个别工程未纳入检验科,如临床自测血糖工程等。
整改措施:临床需要但未能开展或条件不具备开展的局部检验工程外送给有完整检验质量治理体系、能够保证检验质量的独立试验室。
总体来讲,我院各科室能够严格执行各项医疗治理法律、法规、规章及诊疗标准和制度,严格执行各项操作规程、转会诊制度、三级医师查房制度及医院各项规章制度,严防医疗过失、事故的发生。严格按病历的书写要求进展准时仔细的记录。对于不符合要求的方面,各科室积极的进展整改。此次安全教育活动的开展,进一步稳固了全院医护人员安全第一、以人为本的效劳理念,标准了医护人员执业行为,对
扩展阅读:开展医疗安全自查报告
开展201*年-201*年“以病人为中心”医疗安全
百日专项检查活动自查报告
隆德县人民医院(201*年4月1日)
敬重的各位领导:
隆德县人民医院积极贯彻落实党的十七大精神,坚持以科学进展观为指导,根据自治区卫生厅《关于印发的通知》精神,仔细加强医疗安全治理,积极开展“以病人为中心,以提高医疗效劳质量为主题”的医院治理年活动和“以病人为中心”医疗安全百日专项检查活动,深入查找医疗安全隐患,提高医疗安全意识,改良医疗安全治理,提高医疗效劳质量,探究建立医院科学治理的长效机制,圆满完成了各项工作任务,取得了较大成绩。现将有关状况汇报如下:
一、做好五个结合,仔细开展医疗安全百日专项检查活动
一是与加强医院治理和行业作风建立重点工作相结合。我院积极落实三项主题教育活动(抱负信念教育、职业道德教育、专业素养教育)和四项治理(院长治理、医疗效劳治理、医疗质量治理、医疗费用治理),进一步推行行业作风目标责任制,健全制度,落实责任,突出重点,加强专项治理,提高群众对医疗卫生行业的满足度。进一步加强医务人员职业道德和专业素养建立,使医务工坚固树立“以人为本”的观念和“以病人为中心”的效劳理念,弘扬白求恩精神,敬重病人、关爱病人、效劳病人,构建和谐医患关系。坚持依法治院,强化自律意识,落实医德考评制度,严格标准医疗效劳行为,强化监视约束。坚持搞好院务公开、科务公开,不断完善科学化、民主化、标准化的医院治理,切实搞好以病人为中心的优质效劳。进一步完善医院效劳环节,努力实现程序便捷、效劳高效。坚决订正医疗效劳中的不正之风,打击非法行医和商业***,不断强化法制观念,反对和抵抗商业***,进一步标准和完善行风建立的制度措施。加强机关效能建立,彻底治理上班迟到,不带胸牌,串科室,玩嬉戏等痼疾。争创无烟科室和无烟单位。二是与医院治理年活动重点工作相结合;三是与创立“平安医院”工作。在201*年的根底上,连续开展“平安医院”创立工作,落实完善我院的实施方案。做好群众来信来访接待、医疗事故和医疗纠纷的协调处理工作,建立健全医疗事故报告制度,仔细落实责任追究制。大力加强治安保卫和安全治理工作,妥当处理各种冲突和纠纷,严峻打击“医闹”行为,努力制造良好的就医和执业环境。四是与医疗机构等级评审相结合。201*年卫生厅将对全区县级以上综合医院进展等级评审。我院各科室要在医院党支部和院委会的领导下,根据自治区卫生厅《医院分级治理评审方法》和《二、三级综合医院评审标准实施细则》,严格检查与等级评审有关的各项工作,查漏补缺,早作预备,确保我院顺当达标。五是医院自查与卫生行政部门督查相结合。医院对比《医院治理评价指南(201*年版)》及201*年医院治理年活动有关要求,自查医疗安全薄弱环节和有关要求落实状况。领导班子定期讨论医疗质量与医疗安全工作。医院有健全的医疗质量和医疗安全治理体系。有特地的医疗质量和医疗安全治理部门,有专人负责医疗质量和医疗安全治理工作;有医疗质量和医疗安全治理与持续改良的核心制度并能够落实;有医疗质量与医疗安全指标,分解到科室与专人负责;定期进展医疗质量与医疗安全指标的分析。
三、开展专项监管工作,加强医疗安全工作。1、加强院内感染监管。仔细落实《医院感染治理方法》,建立完善的医院感染治理组织体系,加强医院感染病例的监测、消毒灭菌监测和医院感染报告制度,持续改良医院感染掌握治理。
2、加强临床合理用药监管。严格执行《药品治理法》、《处方治理方法》《抗菌药物临床应用指导原则》等法律法规,加强处方治理,落实处方点评制度,保障合理用药。3、加强病案监管。建立健全病例全程质量监控、评价、反应制度,重点加强运行病历的实时监控与治理,提高病历书写质量,甲级病历率到达95%以上。
4、加强应急监管。仔细贯彻《突发公共卫生应急治理条例》等有关法律法规,积极完善掩盖城乡、功能齐全、反响灵敏、运转协调、持续进展的紧急医疗救援网络体系,制定和完善各类预案,开展卫生应急处置演练,增加医疗救治的协调力量,提升应对突发公共卫生大事的科学决策与治理力量和快速反响与应急处置力量。不断加强急救人力资源和设备投资,完成县级医院综合救治力量建立工程,逐步建立县医院应对突发公共卫生大事的长效机制。
5、仔细执行医疗卫生法律法规和诊疗护理标准,严格医务人员、医疗设备、医疗技术等要素的准入治理,严格根据核定的诊疗科目执业,确保医疗安全。
6、加强临床用血治理。严格《临床输血技术标准》,强化检验科标准化建立,推动临床科学用血、合理用血,提高成分输血率。加强无偿献血学问的普及、宣传、教育工作。四、加强医院治理,确保医疗质量。
1、依据卫生部《医院治理评价指南》和《宁夏回族自治区医院治理年医疗机构检查评价标准及考核评分方法(试行)》,根据“加强医院治理,提高医疗效劳质量”的主题,仔细开展医院治理年活动。把握“医院治理年”活动的重要意义和详细内容,树立“以人为本”的观念和“以病人为中心”的效劳理念,敬重病人、关爱病人、效劳病人,构建和谐医患关系。根据“医院治理年”的要求,不断完善各种技术标准和治理制度。坚决落实医疗质量与安全责任制,积极转换运行机制,积极试行单病种限价,进一步加强医院内部本钱核算,降低医疗效劳本钱,提高诊疗水平和医疗效劳效率,降低药品收入占业务收入的比例,有效掌握医疗费用,解决看病难、看病贵问题。严格执行抗菌药物分级合理使用的原则,防止不合理用药。积极落实好临床检查检验结果相互认可制度,使医院治理年活动取得实实在在的效果,让群众真实享受到治理年活动的实惠。
2、加强医疗质量治理。仔细贯彻执行《执业医师法》、《护士治理方法》、《医疗事故处理条例》等法规和《病历书写标准》等制度,以医疗质量治理为核心,以严格执行各项医疗制度、措施、规程为重点,抓好病历质量、根底医疗质量和医疗操作标准。
五、开展重点检查,保证医疗安全
。急诊科独立设置,急诊专业队伍稳定,人员固定,设备设施完备,布局合理,满意急诊工作需要,符合医院感染掌握要求;急诊医务人员经过专业培训,能够胜任急诊工作,急诊抢救工作由主治医师以上(含主治医师)主持或指导;急救设备、药品处于备用状态,急诊医护人员能够娴熟、正确使用各种抢救设备,娴熟把握心肺复苏急救技术;建立急诊“绿色通道”,科间严密协作。建立与医院功能任务相适应的重点病种(创伤、急性心肌梗死、心力衰竭、脑卒中等)急诊效劳流程与标准,保障患者获得连贯医疗效劳;急诊留观患者治理标准,提高需要住院治疗急诊患者的住院率,急诊留观时间平均不超过72小时;急诊科能够落实核心制度,尤其是首诊负责制和会诊制度,急诊效劳准时、安全、便捷、有效,提高急诊分诊力量。