门急诊病历书写示范 课件.ppt

该【门急诊病历书写示范 课件 】是由【aluyuw1】上传分享，文档一共【27】页，该文档可以免费在线阅读，需要了解更多关于【门急诊病历书写示范 课件 】的内容，可以使用淘豆网的站内搜索功能，选择自己适合的文档，以下文字是截取该文章内的部分文字，如需要获得完整电子版，请下载此文档到您的设备，方便您编辑和打印。门诊急诊病历示范
姓名:** 性别:男 年龄:10个月 门诊号:
初诊记录:

主诉:咳嗽3天,加重伴发热气喘促2天
现病史:患儿于3天前,因受凉后流鼻涕,,服用头孢克洛2天,咳嗽未减轻,℃,咳嗽阵发性加重,哭闹时气喘促,哺乳差,无呕吐腹泻,近2夜睡眠不稳.
过去史:自6个月后感冒发烧二次
个人史:G1P1足月顺产,无窒息史,母乳喂养,已添加米粥,少吃蛋黄.
家族史:父母体健,否认近亲婚配,否认遗传病史,传染病史.
体检:℃,,精神略差,营养中等,呼吸微促,无鼻煽及口周发绀,哭闹时闻及喘鸣,×,平坦,,,,心率达到130次/分,心律齐,、,,布氏征,克氏征阴性.
处理:血常规:×109/LN70%L30%
100ml+氨***青霉素钠 ,即刻
%葡萄糖 100ml+先锋V针 ,即刻
%葡萄糖 100ml+地塞米松针 2mg+25%硫酸镁3ml/静点,即刻
100ml/3ml一日三次
×5片/1/3片一日三次
30ml/3ml肛温>=℃时服用
.
初步诊断:

?
Ⅱ(活动期)
医师签名
复诊记录:

经昨日补液等处理后,咳嗽略有减轻,夜间仍较明显,睡眠差,~38℃,黄色,稀糊便.
体格:精神仍较差,呼吸尚稳,咽部微充血,双肺仍闻及痰喘鸣,未闻及细湿罗音,心腹阴性.
处理:
加10%葡糖糖液10ml+10%葡萄糖酸钙10ml/静推,慢!即刻医师签名
现病史病人10年前体检时做B超发现“子宫增大,提示子宫肌瘤(具体大小不详)”,未予特殊处理。于1年前始出现经量增多伴血块,量多时可用30~40片卫生巾,经期由3天延长至5~6天,月经周期无明显改变,未行任何诊治。半年前开始偶感下腹坠胀、腰背酸痛,并可于清晨自行扪及下腹部包块,于妇产医院就诊行B超检查提示“多发性子宫肌瘤”,建议住院手术治疗,病人拒绝。近1月开始感头晕、心慌、乏力、伴尿频、便秘。来我院门诊检查血常规:Hb67g/L,以“子宫肌瘤、中度贫血”收住院。
既往史平素健康,月经15—330—2004、8、5。22岁结婚,G3P1,1984年顺娩一活女婴,1985年行最后1次人工流产。
℃,脉搏80次/分,呼吸20次/分,血压110/70mmHg,贫血貌,睑结膜苍白,双肺未闻及干湿性罗音,心律齐,各瓣膜听诊区无病理性杂音,腹部略膨隆,脐下3指处可触及一包块上极,表面不甚光滑,活动尚可,无压痛,双下肢无水肿。余未查及异常。
妇科情况***已婚已产型,***畅,分泌物淡黄色,粘稠量中无臭,宫颈稍肥
大,直径3cm,轻糜浅表型,无举摆痛,子宫增大如孕4月大小,表面不甚光滑,有结节感,活动尚可,无压痛,双附件未触及异常。
初步诊断
1子宫肌瘤
2中度贫血
处理
收入妇产科住院治疗。
医师签名
家族史:否认遗传病史、传染病史。
体检:BP100/60mmHg,神志尚清,精神差,呼吸平稳,面部肿胀,淤血,左侧熊猫眼征,双瞳孔等大等圆约3mm,对光反应灵敏,颈软,胸廓挤压试验(±),心肺无异常,腹尚软,压痛(-),骨盆挤压试验(-)。左下肢畸形,活动受限。右手背创口长约7cm,深及肌内,活动尚可。左上眼睑处一裂口长约4cm,呈“7”型,左膝部可见裂口长约8cm,深及关节腔。
处理:病危
吸氧
心电监护
聚明胶肽 500ml/静点,快!
血定安针 500ml/静点,快!
立止血针 1ku静推,即刻!
CT平扫头、胸、上腹部
鼻骨+右手+骨盆+左股骨+左胫腓骨平片
20:40
CT平扫头、胸、上腹部报告:
,相邻软组织肿胀,
,
,
。
请骨科、五官科、脑外科急诊会诊。
初步诊断:
多发伤
、下段骨折
,




医师签名
:50
骨科会诊:病史如前,已阅片,同意贵科诊断,暂做左下肢石膏托固定,抬高患肢,注意末梢血运。清创处理后先住ICU观察,病情稳定后可转骨科进一步治疗。
医师签名
:00
五官科会诊:病史同前。检查:鼻跟根部皮肤不规则裂伤,约1cm,x线示鼻骨骨折。
病情知晓。 史小龙
医师签名