中山大学学生家庭经济情况调查表.doc

附件2 中山大学南方学院学生家庭经济困难情况调查表
填写要求:
学生本人必须据实填写下表:如有虚假,一经查实,将给予相应的处理。
2、本调查表用黑色墨水笔或者黑色签字笔填写。
3、院(系)要严格根据实际情况进行审核。
4、此表为学生申请国家助学贷款及各项资助措施所必备表格。学生如无需办理国家助学贷款或享受国家、学校的各项资助,此表可不填写。
5、每学年进行家庭经济困难重新认定时,学生需重新填写此表。
6、学工部、系、学生本人复印留存一份,原件用于家庭经济困难认定。
(院)系: 年级: 专业: 学号: 日期: 年月日
姓名
性别
出生年月
民族
政治面貌
身份证号码
是否孤残
是否单亲
是否烈士子女
毕业高中
家庭所在地
省(自治区、直辖市) 市县乡(镇)
现在家庭住址
邮政编码
家庭人口数
籍贯
省市
家庭电话
(区号)
直
系
家
庭
成
员
姓名
年龄
关系
现在何处工作及职务
每月工作收入(元)
家庭电话(区号)
其他收入
生源类别:○城市○城镇○农村
家庭月人均收入: 元/月
学费金额: 元
主
要
社
会
关
系
姓名
年龄
关系
现在何处工作及职务
每月总收入(元)
家庭电话(区号)
与你家经济联系或供养情况
家庭借贷款总额: 元
借贷来源:○亲戚朋友借款○私人贷款○银行贷款○其他
困难原因(此栏由学生本人划定)
补充说明
院系
审核
□ 10. 孤儿,无任何亲友资助
□ 11. 孤儿,依靠有固定收入的亲友抚养,但本人生活仍很困难。
□ 12. 双亲均患重病而失去劳动能力,且需长期治疗,家中几乎没有经
济来源。
□ 13. 单亲,患重病而失去全部劳动能力,且需长期治疗,家中几乎没经
济来源。
限选
一项
10
11
12
□ 13
20. 无父亲(亡故或离异未再婚)
21. 父亲因患重病而完全丧失劳动能力(需要长期治疗)
22. 父亲因患病而丧失部分劳动能力(因此导致正常收入减少)
23. 父亲因年迈(残疾)而丧失全部劳动能力
24. 父亲因年迈(残疾)而丧失部分劳动能力(因此导致正常收入减少)
25. 父亲(健康)无固定收入且收入低(因下岗等)
限选
一项
20
21
22
23
24
25
30. 无母亲(亡故或离异未再婚)
31. 母亲因患重病而完全丧失劳动能力(需要长期治疗)
32. 母亲因患病而丧失部分劳动能力(因此导致正常收入减少)
33. 母亲因年迈(残疾)而丧失全部劳动能力
34. 母亲因年迈(残疾)而丧失部分劳动能力(因此导致正常收入减少)
35. 母亲(健康)无固定收入且收入低(因下岗等)
限选
一项
30
31
32
33
34
35
40. 家中成员(除父母)长期患病(需要长期治疗)
41. 家中成员(除父母)年迈(65岁以上,几乎无任何收入)
42. 家庭人口多(5口或5口以上),但劳动力少(低于或等于20%)
43. 家中多子女上学①(高中2人以上不含本人)
44. 家中多子女上学②(初中2人或高中1人以上不含学生本人)
40
41
42
43
44
50. 本人患重病(正在治疗)(需医院