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病例汇报
患者王XX,男,57岁。
主诉:咳嗽、咳痰伴右侧胸痛1月。
现病史:患者入院前1月无明显诱因出现咳嗽、咳白色粘痰,伴右侧胸痛,呈持续性闷痛,夜间为重,伴活动后气促,无发热、咯血,在当地诊所输“青霉素”治疗3天后症状缓解不明显,昨日就诊于霍州市人民医院,行肺CT检查示右肺下叶占位伴胸腔积液,为进一步诊治收住我科。自发病以来,饮食、睡眠、大小便正常,体重无减轻。
既往史:既往体健,否认肝炎结核等传染病史,否认手术、外伤史,否认输血史,否认食物及药物过敏史。
个人史:生于山西霍州,现居于山西霍州,未到过疫区,无有害及放射性物品接触史,农民,无烟、酒、药物等嗜好,无冶游史。
婚育史:20岁结婚,生育2子1女,配偶体健。
家族史:父母已故,父亲因“胃癌”去世,母亲死因不详,3弟1姐1妹体健,子女体健,无与患者类似疾病,无家族遗传倾向的疾病。
查体:神志清楚,营养中等,自主体位,查体合作,颈软,气管居中,颈静脉无怒张,右肺呼吸音低,未闻及干湿啰音。心音可,律齐,腹软,肝脾肋下未触及,双下肢无水肿,无脊柱叩击痛,病理征(-)。
辅助检查(2016-10-26 霍州市人民医院)肺CT:右肺下叶占位伴胸腔积液。
病例特点:
,57岁。
,无吸烟史。
、咳痰,活动后气促,右侧胸痛,经
抗感染治疗症状未好转。
。
拟诊讨论:
:早期可有咳嗽,常为无痰或少痰的刺激性干咳,继发感染时痰量可增多,呈粘液脓痰,肺外胸内扩展侵及胸膜或胸壁时可有模糊或难以描述的胸痛或钝痛,约10%的患者可有不同程度的胸水,多为血性,可继续完善血肿瘤标志物检查、胸水肿瘤标志物、脱落细胞学检查、针吸穿刺细胞学检查进一步明确诊断。
:起病多较急,发病初期有胸痛,多为刺激性剧痛,多有刺激性咳嗽,痰量通常较少,变换体位时可引起反射性干咳。肺内可同时
有或无明显的结核病灶,查体可见呼吸运动受限,呼吸音减低。该患者起病急,有咳嗽、胸痛症状,但无结核中毒症状,需继续完善痰找抗酸杆菌、胸水找抗酸杆菌、痰培养等检查除外可能。
:患者可有咳嗽、咳痰、胸痛等症状,X线先有肺实质的渗出影,后出现胸腔积液,积液量一般不多,胸水呈草黄色或脓性,白细胞明显升高,以中性粒细胞增加为主,葡萄糖和PH值降低。患者多有发热症状,经抗感染治疗后渗出影可减少或消失,该患者无发热症状,经抗感染治疗未见好转,考虑暂不考虑该诊断,需进一步完善胸水生化、胸水常规等检查排除。
入院诊断:右肺占位性质待查伴胸腔积液
肺癌?
肺结核?