中医对慢性肾衰竭的认识及研究进展.pdf

该【中医对慢性肾衰竭的认识及研究进展 】是由【小舍儿】上传分享，文档一共【4】页，该文档可以免费在线阅读，需要了解更多关于【中医对慢性肾衰竭的认识及研究进展 】的内容，可以使用淘豆网的站内搜索功能，选择自己适合的文档，以下文字是截取该文章内的部分文字，如需要获得完整电子版，请下载此文档到您的设备，方便您编辑和打印。江西中医药2022年04月第4期总第53卷第472期
中医对慢性肾衰竭的认识及研究进展
★李怀玉1邱丽瑛2叶菁1姜家旺1殷琳1(;
药大学附属医院南昌330006)
[摘要]慢性肾衰竭(CRF)中医相关记载可追溯至《内经》。CRF中医病名诸多,樊均明认为命名为“肾痿”较为合适。
肾为一身阴阳之根本,一旦出现CRF,常累及多个脏腑。CRF的基本病机是本虚标实,本虚可累及肺、脾、胃、肝、三焦等,
标实又兼夹“瘀”“毒”“湿”“热”。临床上CRF以脾肾气虚与脾肾阳虚证多见,而阴阳两虚的患者相对较少。众医家一致
认为CRF扶正当从脾肾入手,而在祛邪上则各有侧重,治法不尽相同。西医治疗CRF手段较为单一,中医极大程度地丰富
了CRF的治疗方式。近5年的研究表明,中医内治法的方剂、中成药和中药注射液与外治法的中药熏洗和保留灌肠疗法均
能有效改善CRF患者的一些症状体征以及相关指标。中医治疗CRF的研究进展目前尚处于初级阶段,在一些方面仍存在不
足,亟待更多高质量的研究不断地补充和完善。
[关键词]慢性肾衰竭;中医药;肾间质纤维化;辨证论治;中药保留灌肠
中图分类号::A●
文献综述
慢性肾衰竭(chronicrenalfailure,CRF)是指词更贴合于CRF的病变实质[7]。《慢性肾衰竭中西
各种慢性肾脏病引发肾实质持续受损,肾功能进行医结合诊疗指南》中指出CRF的基本病机为本虚
性减退,出现以水、电解质与酸碱平衡紊乱及多个标实[8]。肾为人体阴阳的根本,主司一身脏腑之气●
系统受累为表现的临床综合征。肾小球硬化、肾小化。一旦肾脏病变,本虚易累及肺、脾、胃、肝、三
管间质纤维化以及肾血管硬化是CRF主要的病理焦等多个脏腑。标实方面,CRF常“瘀”“毒”“湿”“热”
特征[1]。由于人口老龄化、糖尿病及高血压等因相夹杂,这些既是CRF的病理产物,也是诱发CRF
素累积,CRF有明显上升的发展趋势[2]。在中国,的致病因素。周恩超认为CRF标实中以“毒”为
患病数已占据全球患病总人数的近1/5[3]。CRF治主导,可分为风毒、湿毒、痰毒、瘀毒及浊毒五大
疗一直是医学研究领域的重点,腹膜透析、血透及类[9]。王亿平认为CRF发病关键在于肺、脾、肾三
肾移植等肾脏替代疗法虽能有效扩展大部分CRF脏水液调节的障碍;倘若进一步发展,势必终波及
患者的生存周期,但也给不少普通家庭带来沉重的五脏,并引发“湿”“浊”潴留[10]。刘劲松等[11]
经济及生活质量负担[4-5]。中医药作为我国治疗基于CRF患者贫血、食欲低下等症状,从“肾者胃
CRF的重要方式,无论是对患者近期症状的缓解,之关”角度出发,认为肾与脾胃关系失和为CRF发
还是远期生存率及生活质量的改善均具有十分重病关键。陈志强受益于温病三焦理论,认为CRF
要的作用。现收集近5年相关中英文文献,从CRF是由湿浊、瘀毒等病理产物相互蕴结,弥漫于人体
的病因病机、临床分型、辨证论治和临床研究4方三焦所致[12]。王耀献从现代医学角度出发,认为
面依次展开论述。CRF是由于各种实邪所产生的“微型癥瘕”作用于
1 病因病机“肾络”所致,并在此基础上指出“微型癥瘕”的
中医对CRF的认识始于《内经》[6]。参考消长平衡为本病核心病机[13]。这些医家以CRF本
CRF部分临床特征,与之相符的中医病名有“癃虚标实的基本病机为基础,参照多年临床经验,提
闭”“腰痛”“水肿”“呕吐”“虚劳”等。樊均明创出了个人对CRF病因病机的独特见解。
新性地提倡将张介宾《类经》中论述的“肾痿”作2 临床分型
为CRF的中医病名,与上述病名相比,“肾痿”一CRF的临床证型繁多,就正虚与标实而言,正
基金项目:江西省中医药中青年骨干人才培养计划项目(第一批)(赣中医药综合字[2020]9号)。
通信作者:叶菁,副教授,副主任中医师,硕士生导师。E-mail:******@。
·71·
JIANGXIJOURNALOFTRADITIONALCHINESEMEDICINE
虚证可累及气、血、阴、阳,标实证有水湿、湿热、缓缓而治,如茯苓皮、泽泻、冬瓜皮、玉米须等[20]。
血瘀和溺毒证之分。证型的多样是对CRF复杂病皮持衡认为CRF以“虚”为本,夹杂“湿”“毒”“瘀”,
机的反映,但在实际临床中CRF患者的证型分布提倡多途径、交替给药的用药原则;治疗瘀血时常
有所侧重,学者们通过临床资料的整合,总结出与予以通阳活血之品,治疗湿浊时善从三焦分消[21]。
CRF相对应的常见证型分布规律。赵宇等[14]调查魏仲南中西互参,提倡宏观与微观相结合,认为
460例CRF患者后发现,这些患者正虚证以脾肾气CRF体内除了病理产物“瘀”“毒”“湿”“热”以外,
虚证多见,其次是气阴两虚、肝肾阴虚、脾肾阳虚还存在着癥积伏邪,这类病邪活血化瘀非其正治,
与阴阳两虚证;标实证以血瘀证多见,其次是水湿需施加软坚散结之品,常用醋鳖甲、丹参、炮山甲
与湿热证,水湿证常见于CRF的代偿期,而血瘀证等[22]。于俊生从伤寒六经理论出发,认为少阳枢
常见于失代偿期与衰竭期。赵万超等[15]对523例机不利是CRF浊毒瘀血停留的关键因素,治疗上
CRF患者进行证型统计,在标实证方面的认识与赵善用柴胡、黄芩和解少阳,以畅通全身气机,临床
宇等[14]基本一致,差异在于该组患者的正虚证以上若患者属阴虚有热,可将柴胡易为银柴胡,退虚
脾肾阳虚证多见,其次是脾肾气虚、肝肾阴虚、气热以防伤阴[23]。
阴两虚与阴阳两虚证。由于异质性的存在,两组样表1各中医名家CRF相关治法
本的最常见证型有气虚、阳虚不同,但均较为一致中医名家扶正主要治法祛邪主要治法
地指出CRF患者常累及脾、肾二脏,故CRF患者张大宁[16]补肾活血排毒
的正虚证以脾肾气虚或脾肾阳虚证居多,其次是气
张琪[17-18]健脾补肾活血化浊
●阴两虚或肝肾阴虚证,而阴阳两虚证最为少见。
文献综述[19]
3 辨证论治郑新健脾补肾通腑泻浊、活血化瘀
CRF多属本虚标实之证,纯虚纯实症候相对甚邹燕勤[20]益肾健脾、补气活血和络、泄浊
少,单纯的“扶正”或“祛邪”,不仅难以达到理[21]
皮持衡温补脾肾清热化湿、活血通腑泄浊
●想疗效,还可能使CRF病情出现恶化。为进一步
魏仲南[22]健脾补肾泄浊化瘀、软坚散结
探讨CRF具体治法,笔者整理了一些治疗CRF的
中医名家的学术思想,将其从“扶正”“祛邪”两于俊生[23]健脾补肾和络渗湿、泄浊解毒
方面列举于下。见表1。扶正方面众医家思路基本4 临床研究
一致,均认为CRF应从脾肾入手;其中的补脾包括中医药治疗CRF方式多样,并均被证实具有
温脾阳、益脾阴与健脾气,补肾包括温肾阳、滋肾良好的临床疗效。内治法主要包括口服中药方剂、
阴与固肾气,具体补益何者,还应视CRF患者的病中成药以及静注中药注射液,外治法以熏洗与灌肠
情及体质状况以进一步衡定;祛邪方面众医家有所为主。兹将CRF在该五方面的近期临床研究进展
侧重,对应治法不尽相同,但大体可分为活血、排归纳如下。
毒、清热、化湿与渗湿五大类。 内治法
注重“肾虚”“湿毒”与“血瘀”三者辨证, 中药方剂研究 刘真刚[24]基于对120例
宜以平补,活血宜用辛温,排毒宜降逆祛湿,并善CRF患者的观察,发现与单用参苓白术散相比,联
[16]
用冬虫夏草、五灵脂、蒲黄、大黄等中药。张琪合当归补血汤的患者在症状及肾功能的改善上更
指出CRF病程缠绵,浊瘀为其主要病理产物,活血为明显。王洋等[25]以当归补血汤和桃核承气汤为
法应贯穿CRF治疗始末,常以赤芍、桃仁作为活血基础化裁,构成益肾活血为主的益肾方,临床发现
基本药对;并指出CRF病情较重时,应以顾护胃气该方不仅能改善CRF患者的肾小球滤过率,还能
[17-18]
为先。郑新认为CRF早中期,患者以脾胃阳纠正肾性贫血及血清白蛋白水平。张兵武等[26]发
虚兼夹湿邪多见,治疗上应平补脾肾、兼以除湿,现大黄附子细辛汤能有效地提高患者免疫机能,改
可予参芪地黄汤合五苓散加减;病至后期,患者易善肾功能,并纠正钙磷代谢平衡。刘兴国等[27]发
出现气阴或阴阳不足,兼夹浊毒痰瘀,视情况灵现黄连温胆汤联合前列地尔治疗后患者血肌酐、尿
[19]
活施治同时,应以顾护正气为主。邹燕勤认为素氮及尿酸水平均低于仅用前列地尔的患者,同时
CRF扶正时应注重胃气的养护,养阴之品多偏滋黄连温胆汤还能改善氧化应激方面的损伤。
腻,脾气虚弱易导致“虚不受补”,因此“ 中成药研究 治疗CRF的中成药较多,包括
用健脾”;选择用药时多偏清灵,提倡“轻药重投”,尿毒清、肾衰宁、海昆肾喜、百令等。近年相关研
·72·
江西中医药2022年04月第4期总第53卷第472期
究颇丰,基于随机对照试验(randomizedcontrolled萹蓄;正气较弱,则加牡蛎、党参和黄芪[35]。曾剑
trials,RCTs)的Meta分析为中成药治疗CRF的整慧等[36]结合子午流注,发现CRF患者于卯时(3
体疗效提供了一些高质量证据。殷佳珍等[28]为对点~5点)清洁肠道6~7h后施加灌肠疗法较常规
尿毒清颗粒治疗CRF患者的疗效进行评价,纳入灌肠对临床症状及肾功能指标的改善更为显著。
了36篇RCTs中的3058例患者进行Meta分析,结于洋等[37]纳入了29篇RCTs进行Meta分析,其
果表明尿毒清颗粒能降低患者血肌酐,提高肾小球结果显示西药联合中药灌肠治疗CRF要优于单纯
滤过率,升高血红蛋白,降低甘油三酯及胆固醇,西药的治疗,能较好地降低血肌酐和尿素氮。中
而24h尿蛋白定量变化的结果显示差异无统计学药灌肠常联合结肠透析补充疗法,包能[38]纳入12
意义。崔瑞昭等[29]对25篇肾衰宁胶囊治疗CRF篇RCTs进行Meta分析,结果表明与传统中药灌肠
的RCTs进行Meta分析,发现服用肾衰宁胶囊后患相比,结肠透析联合中药灌肠可显著改善患者临床
者在血尿素氮、血肌酐和肌酐清除率方面均优于各症状、肾功能以及血红蛋白的浓度。
对照组, 中药熏洗研究 皮肤瘙痒为CRF常见并发
有改善。梁海航等[30]对14篇海昆肾喜胶囊治疗症,随CRF发展呈现进行性加重趋势。腹膜透析
CRF的RCTs进行Meta分析,认为海昆肾喜胶囊能一定程度上可以保护残肾功能,却不能缓解皮肤瘙
较好地改善患者血肌酐及尿素氮水平。刘泽辉等[31]痒的临床症状。中药熏洗作为一种特色疗法,应属
对百令胶囊治疗CRF的17篇RCTs进行Meta分析,于中医“汗”法范畴。近年来中药熏洗主要运用
结局表明百令胶囊具有改善尿素氮的作用,从而间于CRF伴皮肤瘙痒的患者,并取得了较好的临床
[32]●
接减少蛋白尿以延缓CRF。茅燕萍等基于研究疗效,但目前与之相关的研究还相对较少。张平侠文献综述
发现清肾颗粒不仅能改善CRF湿热证患者的血肌等[39]单方面研究表明中药熏洗能使大部分的患者
酐和肾小球滤过率,还能升高促内皮生长因子并降皮损消退,瘙痒明显减轻,并能改善其肾功能及贫
低抑制内皮增生因子,以阻止肾功能的进一步恶化。血状况。林琳[40]基于120例CRF患者的RCTs实
●
 中药注射液研究 中药注射液种类繁多,参验发现中药熏蒸联合耳穴能降低患者血磷及甲状
芎、肾康、丹红、黄芪、三七、灯盏细辛等注射液在旁腺素水平,且止痒效果较单用熏洗更为明显。值
CRF的治疗中均已广泛运用。韩世盛等[33]基于得注意的是,中医熏蒸虽能改善CRF的症状,也会
网络Meta分析,对73项研究中涵盖的18种中药使腠理短时间内处于开放状态,熏蒸后患者应及时
注射剂治疗CRF后血肌酐、内生肌酐清除率的水保暖,以防止外感的侵袭。
平进行排序,认为在18种中药注射液中,三七注5 总结
射液与丹红注射液有可能成为治疗CRF的最佳干CRF虽病情复杂、并发证繁多,但若辨证准
预手段。莫嘉浩等[34]纳入了79个研究进行网络确,依然有法可循。扶正祛邪作为CRF治疗的大
Meta分析,总共包括6197例CRF患者以及7种法,其中扶正从脾、肾二脏入手,有“温”法与
中药注射液,结果表明疏血通与参芎注射液在降低“补”法;祛邪从“瘀”“毒”“湿”“热”而治,有
尿素氮的作用较为明显,而红花注射液降低血肌酐“清”“下”“汗”“消”四法。西医治疗CRF手段
的作用较为显著;疏血通注射液、红花注射液、肾相对有限,中医的内治与外治法极大程度地丰富了
康注射液或参芎注射液联合西医治疗的有效率均CRF的诊疗思路。但从目前的研究进展来看,仍有
高于单用西医的治疗。许多工作值得去开展,如:(1)细化证型相关研究:
 外治法目前中医药治疗CRF的研究很少有对患者的基线
 中药保留灌肠研究 中药保留灌肠属八法水平进行证型分类并探讨,但CRF病情复杂,证型
中的“下”法。但与传统“下”法不同的是,中药繁多,基于不同证型下的研究更符合临床,往往更
保留灌肠通过肠壁透析膜,不仅能促进CRF患者具有实施价值,而这类试验尚还相对甚少;(2)加
体内病理产物的清除,还能吸收灌肠方中的有效成深不良反应报道:现有研究,特别是在中药保留灌
分以综合提高临床疗效。严冰选用生大黄、丹参与肠方面,其结局指标大抵是针对疗效而言,缺乏与
附子作为灌肠基础方辨证施宜,若患者湿浊热毒较安全性相关的试验报道,过多地强调中医药治疗
盛,则减少附子用量,加芒硝、枳实、二丁、蚕沙、CRF的疗效性,不仅不符合中医的个性化治疗原
车前子、萹蓄与水牛角;胃中秽浊毒邪较盛,则去则,且容易盲目治疗,进而造成不必要的医疗隐患;
附子,加石膏、生地、牡丹皮、枳实、枳壳、黄连与(3)提高文献质量:近年中医药治疗CRF文献虽
·73·
JIANGXIJOURNALOFTRADITIONALCHINESEMEDICINE
多,但其中仍不乏有许多样本量小、样本基线不明[18]李淑菊,
确、高偏倚风险的低质量研究,而处于高质量的原想[J].中国中西医结合肾病杂志,2015,16(9):756-757.
[19]熊维建,雷蕾,、活血通络法治
始研究及二次研究还相对较少。总之,中医药治疗
疗慢性肾衰竭的临证经验[J].中医临床研究,2017,9(17):59-61.
CRF潜力巨大、前景广阔,但目前尚处于初级研究[20]朱晓雷,[J].江
阶段,其相关中医药的认识及治疗理论仍值得进一苏中医药,2016,48(2):20-22.
步地探讨与完善。[21]吴国庆,[J].亚太传统医
药,2020,16(3):84-86.
参考文献
[22]石伟荣,吴强,
[1]NahasA,Muchaneta-KubaraEC,EssawayM,:
临证经验初探[J].中国中西医结合杂志,2019,39(12):1506-1508.
insightsintopathogenesisandtreatment.[J].InternationalJournalof
[23]李建英,[J].中华中医
Biochemistry&CellBiology,1997,29(1):55-62.
药杂志,2016,31(6):2182-2184.
[2]LozanoR,NaghaviM,Foreman,
[24]
235causesofdeathfor20agegroupsin1990and2010:asystematic
[J].中医临床研究,2017,9(24):25-27.
analysisfortheGlobalBurdenofDiseaseStudy2010[J].TheLancet,
[25]王洋,高继宁,[J].
2013,385(9859):2095-2128.
中医学报,2020,35(2):403-407.
[3]CollaborationG,TranK,,regional,andnational
[26]张兵武,
burdenofchronickidneydisease,1990-2017:asystematicanalysisfor
虚证患者中医症状积分、免疫功能及血清钙、磷水平的影响[J].
theGlobalBurdenofDiseaseStudy2017[J].Lancet,2020,395:709-733.
四川中医,2019,37(2):121-123.
[4]LiyanageT,NinomiyaT,JhaV,
[27]刘兴国,曹繁华,
end-stagekidneydisease:asystematicreview[J].JournalofVascular
衰疗效及对肾功能、氧化应激指标的影响[J].中华中医药学刊,
●
文献综述Surgery,2015,62(4):,37(9):2211-2213.
[5]RobinsonBM,AkizawaT,JagerKJ,[28]殷佳珍,朱斌,陈洪宇,~5期的
patientsreachingend-stagekidneydiseaseworldwide:differencesinMeta分析[J].中国中西医结合肾病杂志,2020,21(2):136-142.
accesstorenalreplacementtherapy,modalityuse,andhaemodialysis[29]崔瑞昭,谢雁鸣,廖星,
practices[J].TheLancet,2016,388(10041):294-306.
●机对照试验的系统评价和Meta分析[J].中国中药杂志,2016,
[6]樊均明,孟立锋,[J].西部医学,41(11):2149-2161.
2020,32(2):157-159.[30]梁海航,周珍华,张文欣,
[7]孟立锋,[J].中性Meta分析[J].亚太传统医药,2020,16(4):168-173.
国中西医结合肾病杂志,2016,17(3):200-202.[31]刘泽辉,张亚同,[J].
[8]陈香美,倪兆慧,刘玉宁,[J].临床药物治疗杂志,2017,15(2):37-42.
河北中医,2016,38(2):313-317.[32]茅燕萍,张磊,王亿平,
[9]姚敏,[J].四川中医,2016,管内皮生长因子和血小板反应蛋白的干预作用研究[J].时珍国医
34(11):34-,2019,30(11):2664-2666.
[10]过慈燕,[J].中医药[33]韩世盛,陈敏,徐艳秋,
临床杂志,2017,29(10):1606-[J].中成药,2019,41(11):2825-2829.
[11]刘劲松,林哲,黄上,等.“肾者胃之关”浅谈慢性肾衰的中医病[34]莫嘉浩,綦向军,许洪彬,
机[J].中医临床研究,2017,9(30):104-[J].中国中药杂志,2021,46(2):454-466.
[12]朱晓婷,潘咏梅,李洁,“浊瘀遏络阻三焦”病机[35]王素芹,严晓枫,
学说辨治慢性肾衰[J].河北中医药学报,2019,34(5):58-[J].中医临床研究,2019,11(8):68-69.
[13]刘梦超,王明哲,肖遥,“肾络癥瘕”理论探讨王耀献教[36]曾剑慧,何志兰,陈晓芳,
授治疗慢性肾衰竭的用药规律[J].世界中医药,2020,15(17):2584-肾衰常见症状的影响[J].中医临床研究,2018,10(32):104-107.
2588.[37]于洋,韩丹,[J].辽宁中
[14]赵宇,占永立,饶向荣,,2017,19(9):174-178.
特征分析[J].中医杂志,2009,50(5):446-448.[38][D].南京:
[15]赵万超,,2019.
析[J].云南中医中药杂志,2015,36(3):21-23.[39]张平侠,
[16]张勉之,李树茂,[J].现代中医药,2016,36(5):27-29.
究报告[J].中国中西医结合肾病杂志,2012,13(8):662-665.[40]
[17]李淑菊,田锋,杨菲菲,[J].中国中西医结合肾病杂志,2018,19(7):626-627.
治疗慢性肾衰竭的用药规律[J].中医药学报,2020,48(10):32-38.(收稿日期:2021-05-27)编辑:翟兴英
·74·