厦门市院士专家工作站申请(备案)表.docx

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院士专家工作站名称:
建站单位名称:
加盟院士姓名:
院士管理机构:
填报申请日期:
厦门市科学技术协会
二0一九年四月制
填表说明
一、申报单位填写此表前请先认真阅读《厦门市院士专家工作站管理办法》。
二、封面“院士管理机构”指中国科学院或中国工程院。
三、申报单位需如实填写申报表,若无特殊说明,本表中的数据填写为上三年度统计数据。
四、表中单位人员情况“研发人员”含引进的柔性人才,表中上三年度研发经费投入、支出及“其它”内容应具体化。
五、此表一式六份,分别由建站单位、主管部门留存。
六、申报建站单位需提供以下资料,作为申请(备案)表附
件。
1、建站单位《院士专家工作站管理制度》 ;
2、建站单位与院士或院士所在单位签订的院士专家工作站建站协议(复印件);
3、建站单位与院士或院士所在单位签订的项目合作协议 等
(复印件);
4、院士及专家团队主要成员简介;
5、建站单位简介、法人证(复印件)、财务审计报告(销售、科研经费等)、税收纳税证明等;
6、建站单位主要研发成果、专利及主要荣誉等,以及重大
活动(事件)有关领导批示或活动报道等资料。
一、建站单位基本情况
单位名称
法人代表
联系电话
成立时间
注册资本
(万元)
通信地址
邮政编码
传
真
联系人
联系电话
E-mail
研发人员
高级职称
中级职称
合计
情况(名)
二、建站单位近三年度科研经费投入、支出情况
数 额(万元)
项 目
年 年 年
建站单位提取及筹措
政府拨款
经费
横向合作
来源
其他
合计
仪器设备购置
试验测试费用
经费 购买知识产权
支出 委托研究开发
其他
合计
三、建站单位运行状况
类(企业性质)
数据
项 目
年 年 年
上三年度销售额分别为(万元) :
其中: 新产品销售额(万元):
上三年度实现利税分别为 (万元):
其中:净利润(万元):
上三年度出口额(万美元) :
类(非企业性质)
数据
项 目
年 年 年
上三年度服务社会情况
其中:重大影响事件(起)
上三年度各类交流活动情况
其中:重大影响活动(起)
三上年度引进人才 /技术情况
其中:“海纳百川”计划人才/关键
性创新技术数量
此栏填报说明:
1、服务社会情况主要包括:政府部门服务企事业单位数量情况、医疗机构接诊数量情
况、科研院所及高等院校科研成果转化的数量等情况。
2、各类交流活动情况主要包括:政府部门服务企事业单位的各类活动数量、医疗机构、
科研院所及高等院校开展的学术(技术)交流活动及开展的面向社会的科普宣传活动等
情况(重大影响事件及活动需提供活动开展情况的宣传及活动计划等资料) 。
四、建站单位近三年研发项目实施情况
项目名称
项目经费
进展情况或经济效益
研发部门(组)
(万元)
五、签约院士及其科研团队人员情况
姓名 职务/职称 从事专业

现任职单位
六、院士专家工作站建设计划
(建设目的与意义、合作内容、合作形式、资金筹措、预期目标及发展前景等)
七、备案情况
(建站单位申请建站理由简述)
负责人签字

盖章
年 月

日
市协调小组意见
盖章
年 月 日
省协调小组意见
盖章
年 月 日