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较好的病历模板.pdf


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***市医院
住院病历
姓名&*&科别内科病房四区病床号37住院号35356
姓名:&*&籍贯:福建省福州市
性别:女地址:福州市晋安区鼓山镇连凤小区6#311
年龄:74岁工作单位:无
婚姻:丧偶入院日期::30
民族:汉族采集日期::40
职业:无病史陈述者:患者本人可靠度:可靠
过敏史:未发现记录日期::40
主诉:反复头晕5年,加剧1天。
现病史:缘于入院前5年,无明显诱因出现反复头晕,常于午后出现,无耳鸣、视物旋转、
恶心、呕吐,无言语含糊、神志不清、肢体无力,就诊院,外非同日多次查血压超过140/90mmHg,
最高达160/105mmHg,诊断为“高血压病”,予口服降压药物(具体不详)及丹参片等药物,血压
控制于130-150/80-90mmHg,头晕反复发作。1天前,头晕加剧,伴恶心,无呕吐、眼花,无耳鸣、
视物旋转,无抽搐、大小便失禁,于我院门诊就诊,予改善循环、营养神经治疗,仍头晕,遂拟
“高血压病2级、糖尿病?”收住我科。发病以来,精神尚可,食欲、睡眠正常,大小便正常,
体重无明显变化。
既往史:近半年有多食、易饥,双下肢麻木病史,未诊治。否认“冠心病”病史。否认“肝
炎、肠伤寒、肺结核”等传染病史,否认重大外伤史,否认有药物、食物过敏史,否认有输血史,
预防接种不详。
个人史:出生并居住于原籍,生活居住条件一般,否认疫水、疫区接触史,否认毒物及放射
性物质接触史,无不良生活嗜好。
月经史:16----54,无痛经、***异常出血。
婚育史:已婚,育有4个子女,配偶已故,子女均体健。
家族史:父亲、母亲均已故,死因不详,否认家族中有类似病史者,否认家族中有“伤寒、结
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****晋安区医院
病历记录单
姓名***科别内科床号13住院号30453
病程记录
:00
患者,***,男,57岁,以“腹胀3个月,加剧伴气促、浮肿、消瘦1个月。”为主诉入院。
入院前3个月,无明显诱因出现腹胀,无眼黄、尿黄,无畏冷、发热,无食欲不振、恶心、呕吐、
及黑便,无尿少、浮肿及气促。当时未引起重视,故未就诊及治疗。此后腹胀逐渐加剧,1个月前
出现气促,下肢浮肿,进行性消瘦,体重下降5斤左右,无畏冷、发热,无食欲不振、恶心,呕
吐、腹泻及便秘、黑便,无咳嗽、咳痰;无腰痛、尿频、尿急、尿痛,无眼黄、尿黄;无牙龈出
血、皮肤、黏膜出血及晕厥、昏迷。多次就诊于我院门诊,服用“双克、安体舒通”等药物,症
状无改善,今再次就诊我院,门诊查生化示:HBsAg(+),ALB:25g/L,TB:,DB:,
K:,肝功、血糖及心肌酶正常。为进一步治疗,拟“腹胀待查:乙型肝炎,肝硬化?肝
Ca?”收入院。否认“高血压、糖尿病、心脏病”及“肝炎、结核”等病史。入院查体:T:℃P:86
次/分R:20次/分Bp:120/70mmHg,神志清楚,消瘦外貌,面色稍黄,全身皮肤粘膜未见出血点、
淤斑,未见肝掌及蛛蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大,巩膜无明显黄染,眼睑无浮肿,双侧瞳
孔等大等圆,直径约3mm,对光反射灵敏,口唇无紫绀,伸舌居中,颈软,颈静脉无怒张,肝颈静脉回
流征阴性,双肺呼吸音清,未闻及干湿性罗音。HR:86次/分,律齐,无杂音。腹膨隆,腹肌软,无
压痛、反跳痛,肝、胆、脾及包块未触及,墨斐氏征阴性。无移动性浊音阳性,肝上界位于右锁
骨中线上第五肋间,肝肾区无叩击痛,肠鸣音3次/分。无气过水声及振水音。双下肢重度浮肿。
四肢肌力、肌张力正常。双侧肱二头肌,肱三头肌反射,腱反射正常,双巴氏征,克氏征,布氏征阴性。
初步诊断:腹胀待查:乙型肝炎,肝硬化?肝Ca?。拟诊讨论:患者,男,57岁,腹胀3个月,
加剧伴气促、浮肿、消瘦1个月,查生化示:HBsAg(+),ALB:25g/L,TB:,DB:,
故考虑乙型肝炎,肝硬化致腹胀可能。患者年龄较大,故应注意排除肝Ca可能。待肝胆CT检查
后以明确。诊疗计划:;、丹参***改善循环、补充白蛋白,利
尿等处理。二线林民忠主治医生看过病人后,指导上述治疗。
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***晋安区医院
出院记录
姓名**性别男年龄45岁病区病床4-48住院号30444
住院2005年12月04日出院2005年12月18日住院14天
手术/年/月/日病理号/X片号/
入院诊断::
.
?空腹血糖受损3.
4.Ⅰ度房室传导阻滞

住院经过(主要病史、体征、重要检查及检查号、病情、治疗、转归)
患者**,男,45岁,以“反复头晕半年,加剧一周。”为主诉入院,缘于入院前半年,无明显诱
因出现头晕,呈持续性,休息可改善,反复发作,无视物旋转、头痛,无恶心、呕吐,无耳鸣、
言语含糊,曾就诊我院门诊,查TCD示:脑动脉、椎基底动脉供血不足。血甘油三酯:,
诊断为“脑动脉椎基动脉供血不足、高脂血症”,予“尼莫地平、敏使朗、力平脂”治疗,症状
改善。一周前头晕加剧,伴咳嗽、咳少量白痰,自服抗头晕药,症状无改善,遂求诊我院,拟“脑
动脉椎基动脉供血不足、高脂血症”收住院。既往史:无特殊。PE:T:℃P:68次/分R:
18次/分BP:115/75mmHg,神志清楚,全身皮肤粘膜色泽正常,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,
对光反射灵敏;颈软,双肺呼吸音呼吸音清,未闻及干湿性啰音,心率68次/分,心律齐,各瓣
膜听诊区未闻及杂音;腹平坦,腹肌软,无压痛、反跳痛,移动性浊音阴性,肠鸣音3次/分;
双下肢无浮肿;四肢肌力、肌张力正常,双膝腱反射正常,指鼻试验阴性,双巴氏征阴性。入院
辅检:TCD示:脑动脉、椎基底动脉供血不足,血甘油三酯:,心电图:Ⅰ度房室传
导阻滞,血常规:WBC:×109/LGran﹪:﹪Hb:161g/L,肝功、肾功、心肌酶正常,诊断明
确,予改善循环、降脂、抗感染等治疗,头晕好转,无咳嗽、咳痰,一般情况好,可予办理出院。
出院医嘱:。
带药:××7QD胰激肽原酶2#×Tid7
注:出院医嘱接住院经过下行书写。1页
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