新住院病案首填写培训a.ppt

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如果出院时诊断仍为“可疑”的不确定诊断,则按照确定的诊断编码。(这是基于病情的诊断性检查、进一步病情检查或观察的安排、最初的治疗方法都与建立的诊断的诊治极为近似)。
多部位烧伤,以烧伤程度最严重部位的诊断为主要诊断
多部位损伤,以最严重损伤的诊断为主要诊断。
中毒,以中毒诊断为主要诊断,临床表现为其它诊断。如果有药物滥用或药物依赖的诊断,应写入其它诊断。
主要诊断的选择
产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。
主要诊断的选择
主要诊断的选择
肿瘤:
⑴当治疗是针对恶性肿瘤时,恶性肿瘤即为主要诊断。
⑵当对恶性肿瘤进行放疗或化疗时,恶性肿瘤放疗或
化疗即为主要诊断。
⑶当对恶性肿瘤进行外科手术切除(包括原发部位或
继发部位),并做术后放疗或化疗时,以恶性肿瘤
为主要诊断
肿瘤:
⑷即使患者做了放疗或化疗,但是住院的目的是为了确定
肿瘤范围、恶性程度、或是为了进行某些操作(如:穿
刺活检等),主要诊断仍选择原发(或继发)部位的恶
性肿瘤。
⑸当治疗是针对继发部位的恶性肿瘤时,即使原发肿瘤依
然存在,仍以继发部位的恶性肿瘤为主要诊断。
⑹当只是针对恶性肿瘤或/和为治疗恶性肿瘤所造成并发
症的进行治疗时,该并发症即为主要诊断,恶性肿瘤做
为其他诊断首选
主要诊断的选择
其它诊断定义:住院时并存的、后来发生的、或是影响所接受的治疗和/或住院时间的情况。
其它诊断:是指除主要诊断及医院感染名称以外的诊断,包括并发症和伴随症。
并发症:指与主要疾病存在因果关系,主要疾病直接引起的病症。
伴随症:指与主要疾病和并发症非直接相关的另外一种疾病。但对本次医疗过程有一定影响。
其他诊断的选择
填写要求:
填写其它诊断时,应先填写并发症,再填写伴随症
在填写并发症及伴随症时,应按照疾病的严重程度由重至轻的顺序填写
患者既往发生的病症及治疗情况,对本次入院主要疾病和并发症的诊断、治疗及预后有影响的(临床评估;治疗处理;诊断性操作;增加护理量和/或监测),应视为伴随症填写在病案首页其它诊断栏目内。
其他诊断的选择
入院病情
有:对应本出院诊断在入院时就已明确;
临床未确定:对应本出院诊断在入院时临床未确定,或
入院时该诊断为可疑诊断;
情况不明:对应本出院诊断在入院时情况不明;
无:在住院期间新发生的,入院时明确无对应本出院诊
断的诊断条目。
填写说明
损伤、中毒的外部原因
病理诊断、病理号
药物过敏
死亡患者尸检
血型
填写说明
签名
医师签名要能体现三级医师负责制。三级医师指住
院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术
职务任职资格的医师。
在三级医院中,病案首页中“科主任”栏签名可以由病区负责医师代签,其他级别的医院必须由科主任亲自签名,如有特殊情况,可以指定主管病区的负责医师代签。
填写说明