急诊腹痛的诊断与处理.pptx

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学****目标:
通过本课程学****您将能:
1、认识内脏性、躯体性及放射性腹痛的特点,区分腹痛的类型。
2、识别腹腔内、腹腔外、代谢性及神经性腹痛等各种腹痛的病因。
3、根据病史、体格检查、实验室和影像学检查,归纳腹痛的诊断途径。
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4、了解致命性腹痛的病因,正确识别即刻致命性急腹症。
5、认识并归纳急诊科对腹痛的处理策略。
6、理解关于止痛剂应用于急诊腹痛治疗中的新观念。
7、陈述抗生素应用于急性腹痛治疗的几种方案。
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本症要点
●即刻致命腹主动脉瘤;异位妊娠;脾破裂;心肌梗死。
●核心问题腹膜刺激征。
●老年腹痛属高危问题。
●诊断不明急诊科约42%病人诊断不清,可称“非特异性腹痛”;注意随访。
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概述:
急腹症以急性腹痛为特征,常伴有胃肠功能紊乱、急性全身症状。具有起病急、发展快、病情重、变化多、病因复杂的特点。通常是指病程1周内的腹痛,是最常见急症,约占急诊病人的10%。住院率约18%-42%,65岁以上老人为63%。腹痛性质有内脏性、躯体性及放射性疼痛。病因有腹腔内与腹腔外(腹壁、胸腔、代谢、神经)疾病,故临床表现多样性,并随疾病进展而变化。
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一、腹痛类型
腹痛的起源可分为内脏性、躯体性及放射性三类。了解腹痛的起源,有助于临床诊断。
(一)内脏性腹痛
内脏性腹痛是由于分布于空腔或实质脏器的自主神经受到牵张所致。常见原因是梗阻。疼痛呈痉挛性绞窄痛,间歇发作。常伴有恶心、呕吐及出汗等自主神经症状。内脏器官虽然充满整个腹腔,但在胚胎期均来自原肠,内脏性腹痛符合胚胎躯干节段。前肠结构(胃、十二指肠、肝胆胰系统)引起上腹痛。中肠结构(小肠、升结肠、阑尾)引起脐周痛。后肠结构(降结肠、泌尿生殖道)引起下腹痛。尽管有上述上、中、下部位的区别,但基本上均位于腹部中线位置。
尽管有上述典型的部位,但腹痛一般常难定位或为弥漫性的。检查时疼痛部位与压痛部位常相差甚远。许多疾病早期均表现为内脏性疼痛,如阑尾炎、胆囊炎、肠梗阻及肾绞痛。
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(二)躯体性腹痛
躯体性腹痛是由于分布于壁层腹膜的疼痛神经纤维受到化学或细菌刺激所致。躯体性腹痛呈锐痛、持续痛、定位性好。常发生于内脏梗阻的后期。病变区常有压痛,具有重要的诊断意义。
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(三)放射性腹痛
放射性疼痛是病变器官远处感到疼痛。某些内脏性或躯体性疼痛可有反射性疼痛。放射性疼痛一般伴随某类型疼痛。例如,横膈下积聚脓液或血液,可刺激横膈,而反射到锁骨上区疼痛;肾绞痛常反射到下腹部、腹股沟及股内侧。
通过详细的病史与体格检查(常需反复检查),利用不同性质的疼痛可正确的鉴别病因。例如阑尾炎,初期一般在脐周或上腹痛。这是内脏性疼痛,符合阑尾腔梗阻或扩张性疼痛;随后,阑尾炎症进行性加重,刺激周围腹膜,转移到右下腹疼痛,这是躯体性疼痛,有McBurney’s压痛点。
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二、病因
腹痛病因可是腹腔内、腹腔外、代谢性及神经性腹痛。
(一)腹腔内腹痛
可分为腹膜炎症、空腔脏器梗阻及血管性疾病。

腹膜炎是腹膜受某种刺激而发生炎症所致的躯体性疼痛。刺激可是非感染性的(如胃液、胆汁、胰液、血液及尿液),亦可是细菌性的。腹膜炎可是原发的,而更常见于继发的。原发性腹膜炎主要系肺炎球菌、链球菌及结核杆菌所致,常见于肝硬化腹水病人。继发性腹膜炎是由于腹腔或盆腔疾病或损伤所致。其病原菌常为肠道菌株,多为混合感染,如厌氧或需氧菌。许多急腹症最后均导致腹膜炎,如阑尾炎、胆囊炎、肠系膜梗塞。腹膜炎是诊断急腹症的核心,又是鉴别内科与外科急腹症的重要依据。
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