诊断学问诊、病史采集.pptx

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内科教研室
邓丽娜
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问诊(inguiry)一、定义:向患者及相关人员获取病史资料。病史采集(Historytaking)
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二、重要性:1、诊断疾病的第1步(无名氏昏迷无陪人病人就诊难度)2、资料齐全:正确诊断,否则误诊(急腹症、宫外孕月经史)3、“五指”理论:美国学者Harey提出诊断疾病5过程
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拇指代表:问诊食指代表:体查中指代表:就诊疾病密切的辅助检查无名指代表:排除就诊疾病的辅助检查小指代表:常规实验检查
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三、问诊的内容及方法:1、一般项目:姓名、性别、年龄(不得用***、儿童代替)、婚否出生地、民族、职业、住址、入院日期、病史叙述者、可靠程度
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提醒:(1)婚否:根据不同年龄采用不同问法青年人:结婚没有?中年人:什么时候结婚的?(2)职业:应问具体职业,排除职业病
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2、主诉(Chiefcomplaint):(1) 出现到就诊时间最明显的体征:心脏杂音,高血压(2) 最主要的症状:气促、咳嗽浮肿
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注意:(1)1-2句话扼要概括:活动后气促X年,加剧X月(2)病人叙说医师归纳(复杂的病史)(3)时间应与现病史一致
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3、现病史:Historyofpresentillness病史中最主要的部分,自发生至就诊时的全过程,发生、发展及演变。
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包括:(1)起病情况:急起:脑溢血,心绞痛,心梗,胃穿孔缓起:肺结核,肾炎,肿瘤起病时间:急症、危症,精确到分、小时慢性病以年、月,越具体越好
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