慢性肺曲霉病：诊断和治疗的理论基础及临床指南》主要内容解读课件.ppt

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广州市胸科医院呼吸内科马志明
2015ESCMID/ERS临床指南
背景
自1842年在英国爱丁堡慢性肺曲霉病(CPA)首次被确认为致命性疾病以来,CPA的诊治逐渐取得进展。
早期伊曲康唑的开放性试验没有标准的疗效标准,显示部分临床获益而没有影像学改变。
2003年提出了病人诊断和分类标准,后来提出了疾病的改进标准和分类。
已估计全球CPA合并肺结核(患病174万),合并变应性支气管肺曲霉病(ABPA)(CPA患病411000)、结节病(CPA患病72000),表明这些CPA全球负担已成为国际性问题。
鉴于以上背景,欧洲临床微生物学和感染疾病会(ESCMID)与欧洲医学真菌学联盟及欧洲呼吸学会(ERS)合作,制定本指南。
CPA定义
单纯肺曲菌球
非免疫受损的病人,有较少或没有症状,含有真菌球的单发空洞,具有曲霉菌血清学和微生物学依据,至少观察3个月没有放射影像学的进展。
单纯肺曲菌球,在左上叶结核后疤痕性肺不张内形成,伴有囊状支气管扩张。患者由于反复咯血经电视辅助胸腔镜行外科切除手术并需要进行抗凝治疗。
CPA定义
慢性空洞性肺曲霉病(CCPA)
单发或多发的肺空洞(薄壁或厚壁),空洞内可能包含一个或多个曲菌球或不规则的腔内物质,具有曲霉菌血清学和微生物学依据,有明显的肺部和全身症状,至少3个多月的观察显示放射影像学进展(新发空洞,空洞外周浸润增加及纤维增生增加)。
2007a)与2012b)胸片显示慢性空洞性肺曲霉病明显进展。2007年以前的胸片(例如1990s)示“上叶纤维化”,但诊断不明确。在两张胸片中可看到左肺大空洞伴胸膜增厚,2012年胸片示在大空洞下方又发现了小空洞及左上叶收缩。右侧显示大空洞分隔形成伴一些胸膜增厚。两侧空洞均没有发现真菌球。
2007年2012年
CPA定义
慢性空洞性肺曲霉病患者,有吸烟史,既往有堪萨斯分支杆菌感染,营养不良和肝硬化。病人有几次大咯血发作,已经动脉栓塞以及长期伏立康唑治疗。典型双侧真菌球((*),左侧真菌球几乎填满空洞。右侧空洞壁不规则(a),显示曲霉菌在空洞内表面生长。真菌球与增厚的胸膜(白色粗箭)及肺泡实变比较(箭头),密度降低。注意增粗的体动脉(白色细箭)。
CPA定义
既往行左上肺切除术病人,示空洞壁不规则,曲菌球表现为粗糙及不规则的网状影。注意空洞壁上方的胸膜增厚,图a)和CTb)左上肺肺窗轴位。
CPA定义
慢性纤维化性肺曲霉病(CFPA)
合并CCPA并至少有两个肺叶的严重纤维化性破坏,导致主要肺功能丧失。单发空洞并一个肺叶的严重纤维化性破坏,被简称为CCPA影响的肺叶。纤维化通常主要表现为肺实变,但可能看到周围纤维化的大空洞。
慢性纤维化型肺曲霉病合并慢性空洞性肺曲霉病,患有肺结核、轻度慢性阻塞性肺疾病。1998年2月至1999年5月,整个左肺呈浑浊性阴影,1998年2月显示左上肺空洞伴液平。左肺经皮肺活检显示慢性炎症,没发现肉芽肿或真菌菌丝。
CPA定义
曲霉结节
单个或多个结节(<3cm),可能有或没有空洞,是CPA不常见类型。这些结节影可能与结核、肺癌、肺球孢子菌及其它疾病相似,只能用组织学才能明确诊断。尽管常出现坏死,但不表现为组织侵袭。
肺窗连续轴位显示曲霉结节,其大小及边缘均不一致。1例病人既往有中叶支气管扩张和疤痕性肺不张,示真菌球填塞在空洞内,空洞壁厚薄不一。
CPA定义
右上肺肺窗轴位。右上肺结节,边缘不规则,有毛刺,手术切除后已证实为曲霉结节。