王素芝主任医师治疗类风湿关节炎临床经验.docx

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徐鹏刚 王素芝
【摘要】通过跟师学****收集整理医案和临床心得,归纳总结陕西省名老中医王素芝治疗类风湿关节炎的临床经验和学术观点:肝肾不足、感受外邪、痰瘀痹阻是类风湿关节炎的病因病机。本病总体属本虚标实,本虚责之肝肾不足,标实与风、寒、湿、热、瘀、痰相关。辨证常分为寒湿痹阻证、湿热痹阻证、寒热错杂证、痰瘀痹阻证和肝肾不足证,治法常采用散寒祛湿、清热祛湿、化瘀通络、化痰通络和补肝肾、强筋骨。
【Key】关节炎,类风湿;痹病/尪痹;历节病;中医药;治疗经验;王素芝
王素芝主任医师为陕西省第一批名老中医,全国第五批老中医专家学术经验继承工作指导老师,全国名老中医传承工作室建设项目专家,中国中医科学院临床医学(中医师承)博士专业学位导师,从事风湿病临床和教学工作近50年,
在诊治风湿病方面有着丰富的临床经验及独到见解。笔者有幸师承学****现将其诊治类风湿关节炎(rheumatoidarthritis,RA)的临床经验总结如下。
1对RA的认识
RA是一种以侵蚀性关节炎为主要表现的全身性自身免疫病[1],其多关节肿痛、活动受限和晚期可致关节畸形的临床特点在中医古籍中多有论述,可见于“痹病”“历节”“痛风”“鹤膝风”等相关疾病记载中。王素芝主任医师认为,在古医籍中与RA临床特点最接近和最具代表性的疾病当属“历节”病。“历节”,尤在泾《金匮要略心典》解释:“历节者,遇节皆痛也。”《金匮要略集注》李彣注解:“风湿相搏,四肢节节皆痛,即历节病
也。”历节病属中医风湿病的一个特殊病种,以四肢多关节肿痛、屈伸不利为主症,晚期可出现身体羸瘦、关节肿大变形、残疾,类似于RA的临床表现[2]。《金匮要略》之后对本病多有论述,还有称作“历节风”“白虎历节”者。国家中医药管理局颁布推广的“类风湿关节炎诊疗方案和临床路径”中采用“尪痹”病名。“尪痹”的“尪”字来源于《金匮要略》历节病的记载:“诸肢节疼痛,身体尪羸,脚肿如脱,头眩短气,温温欲吐,桂枝芍药知母汤主之。”“尪”的本字是“尢”,也写作“尣”。《说文解字·尢部》解释:“尢,跛也,曲胫也。从大,象偏曲之形。”
2病因病机
,风寒湿邪,或风湿热邪,或湿热毒邪,乘虚侵袭人体,痹阻经脉,流连筋骨关节,闭而不通,气血津液郁滞,发为本病。外邪侵袭是RA的外因,反复感受外邪是RA反复加重病情缠绵难愈的病因之一,正如《素问·痹论》中所说:“所谓痹者,各以其时重感于风寒湿之气
也。”RA日久不愈,反复感受外邪,可由表入里,内舍脏腑,引起脏腑内伤,功能失常,导致五脏痹,可出现肺痹、心痹、肝痹、脾痹、肾痹相关证候。《素问·痹论》曰:“五脏皆有所合,病久而不去者,内舍其合也。”
《灵枢·百病始生》所说:“风雨寒热,不得虚邪,不能独伤人。”对于RA,“虚”主要是肝肾不足。王素芝主任医师强调,肾藏精主骨,肝藏血主筋,肝肾不足,筋骨关节失养,外邪乘虚直中于筋骨关节,经络痹阻,气血不畅,津液郁滞,引起关节持续肿大,关节损害,逐渐变形,最终可致残疾。《医宗金鉴·订正金匮要略注》曰:“历节之病,属肝肾虚。肝肾不足于内,筋骨不荣于外,客邪始得乘之而为病也。”所以,RA常因肝肾不足,筋骨失养,筋骨交会之处——关节容易遭受风寒湿邪的侵袭,一旦邪气乘虚侵袭,留连痹阻于经脉、筋骨、关节,发为本病。
,痰瘀痹阻是RA的病因病机,并且贯穿整个病变过程。风寒湿邪或湿热毒邪痹阻经络,气血运行失畅,津液郁滞,瘀血痰浊渐生,阻滞脉络,留着于筋骨关节之中,导致筋骨关节失养破坏而变形、屈伸不利或残疾。不同医家从不同角度对此作出过论述。《灵枢·周痹》中说:“风寒湿气,客于外分肉之间,迫切而为沫,沫得寒则聚,聚则排分肉而分裂也,分裂则痛……。”清代名医王清任在《医林改错》中提出“痹症有瘀血说”。《临证指南医案·痹》明确指出:“其实痹者,闭而不通之谓也。正气为邪所阻,脏腑经络,不能畅达。皆由气血亏损,腠理疏豁,风寒湿三气,得以乘虚外袭,留滞于内,致湿痰浊血,流注凝涩而得之。”
总之,王素芝主任医师在深入研究古医籍,继承前人有关痹病认识的基础上,结合自己临床经验认为,RA多因先天禀赋薄弱,或后天调摄不当,肝肾气血虚
弱,筋骨关节失养,风寒湿热外邪乘虚而入,邪气流连不去,深入筋骨关节,经络痹阻,郁而化热成毒。气血运行不畅,津液郁滞,渐致痰瘀互结,聚集于关节,日久导致筋骨关节受损,破坏变形而成本病。肝肾不足,感受外邪,内外合邪是RA发病的关键,血瘀痰阻贯穿整个病变过程[3],痰瘀是其重要的病理因素。本病总属本虚标实,本虚责之肝肾不足,标实与风寒湿、湿热、瘀、痰等相关。
3证治分类
:肢体关节冷痛、重着,局部肿胀,不红不热,关节僵硬、屈伸不利,遇寒痛剧,得热痛减。舌质胖淡,舌苔白,脉弦缓,或沉紧。治法:温经散寒,祛湿通络。方药:乌头汤合麻黄加术汤(《金匮要略》)加减。药物组成:川乌(蜜制,先煎)10g、麻黄6g、生黄芪20g、白芍10g、桂枝6g、杏仁10g、白术20g、全蝎10g、土鳖虫10g、炙甘草6g。
:关节肿胀热痛,晨起僵硬,触之灼热,屈伸不利,或全身发热,口苦口干,溲黄。舌质红,苔黄腻,脉滑数,或濡数。治法:清热祛湿,活血通络。方药:痹证1号经验方[4-5]加减。药物组成:苍术15g、黄柏15g、川牛膝15g、生薏苡仁20g、防己15g、威灵仙10g、桑枝20g、秦艽10g、忍冬藤20g、连翘15g、生黄芪10g、土鳖虫10g、地龙20g、豨莶草10g、全蝎10g。
:关节疼痛、肿胀,晨起僵硬,屈伸不利,局部触之发热,畏寒喜温,或触之不热,但自觉发热,低热或热象不显。舌苔黄,或白,或黄白相兼,脉弦或数。治法:温经散寒,清热祛湿,活血通络。方药:痹证3号经验方[4-5]加减。药物组成:桂技10g、白芍10g、知母15g、熟附片
10g、防风10g、白术20g、骨碎补15g、豨莶草20g、秦艽10g、生地黄10g、生黄芪10g、土鳖虫10g、地龙20g、全蝎10g。
:关节持续肿痛或肿大变形,晨僵,屈伸不利,关节周围或皮下结节。舌暗紫,苔白厚或厚腻,脉沉细涩。治法:活血化瘀,化痰通络。方药:化瘀消痹方[4-5]加减。药物组成:青风藤30g、土鳖虫15g、五灵脂15g、川芎10g、地龙20g、蜈蚣1条、虎杖20g、秦艽10g、鸡血藤20g、黄芪20g、骨碎补20g、白芍10g、片姜黄20g、木瓜10g、白芥子10g、半夏10g。
:关节疼痛,肿大或僵硬变形,屈伸不利,腰膝酸软无力,关节发凉,畏寒喜暖。舌暗红,苔薄白,脉沉弱。治法:补肝肾,强筋骨,祛风湿。方药:痹证5号经验方[4-5]加减。药物组成:生地黄10g、熟地黄10g、制附片10g、骨碎补10g、***羊藿10g、独活10g、补骨脂10g、桑寄生10g、狗脊10g、威灵仙15g、鸡血藤20g、红花10g、黄芪15g、川续断10g。
4治则治法
王素芝主任医师强调RA总属本虚标实,治疗要注意处理好邪正标本的关系,根据邪正标本的主要矛盾,决定治疗的重点。常用治法主要有散寒祛湿、清热祛湿、化瘀通络、化痰通络和补肝肾、强筋骨。
,临床多见到寒湿痹阻证,由于风寒湿侵入人体尚未化热所致,治当散寒祛湿,温经通络,宗《金匮要略》乌头汤之义,王素芝主任医师常用川乌、草乌、附子、桂枝、细辛、肉桂等药。王素芝主任医师认为,附子一味,辛温大热,有毒,本品性烈力雄,走而不守,具有补火助
阳、温经散寒之功,善治一切沉寒痼冷之证,为祛除阴寒邪气通关节之猛药。临床上附子常配熟地黄同用,附子得熟地黄之甘缓则辛烈走窜之性减弱,地黄得附子之走则补而不腻,两者相得
益彰。
,之所以出现湿热,多因素体阳气较盛,风寒湿邪侵入后痹阻人体,郁而从阳化热。初期可见寒热错杂,在温经散寒同时,应兼顾清热祛湿,即寒热并治;但是随着病情发展,也可演变为湿热痹阻证,此时如能治疗及时得法,截断病势,病情就能很快缓解,否则迁延不愈,逐渐引起经络、关节、筋骨和脏腑损害,导致关节变形、身体残疾,甚至危及生命。王素芝主任医师认为“湿流关节”(《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》)和“热胜则肿”(《素问·阴阳应象大论》)是RA关节肿胀、灼热的主要病机。湿热痹阻,如油裹面,难以祛除,王素芝主任医师清热祛湿并治,临床但见关节肿胀、灼热即是湿热证候,即可用本法,当然还要兼顾其他兼证。常用黄柏、黄芩、苍术、白鲜皮、土茯苓、防己、连翘、虎杖等药,选用宣痹汤、二妙方、四妙方等方剂加减。王素芝主任医师应用清热祛湿法,组成经验方痹证Ⅰ号方[4](苍术、川牛膝、威灵仙、防风、防己、忍冬藤、连翘、桑枝、豨莶草等)治疗RA湿热痹阻证,临床应用效果
显著[5-7]。
,瘀血是RA最重要的病理因素之一,RA病因病机中必有气血运行不畅,血瘀日久形成瘀血,痹阻于经络、关节、筋骨、脏腑,最后导致病情复杂,缠绵难愈。所以,王素芝主任医师主张活血化瘀通
络法应贯穿RA治疗的始终。她常在辨证用药的基础上加一些活血化瘀药物,根据瘀血的程度不同,或养血活血,或活血化瘀,或破血逐瘀,或搜剔通络,临床常用鸡血藤、虎杖、姜黄、五灵脂、土鳖虫、地龙、水蛭等药物。选用药物有自己的经验和心得,例如,鸡血藤苦微甘温,既能活血行血,又能补血养血,兼能舒筋通络,无论血瘀或血虚均可运用,常用于RA症见关节痛、四肢麻木、面色萎黄等。虎杖微苦微寒,活血化瘀而止痛,又能利湿清热解毒,王素芝主任医师常用于治疗RA症见下肢关节灼热肿痛剧烈、痛处不移、昼轻夜重、尿赤、便秘等。片姜黄味辛苦性温,活血行气,通络止痛,擅长治疗上肢关节痹痛,王素芝主任医师常用于治疗RA症见上肢肩臂痛者。五灵脂咸温,活血散瘀止痛,适用于一切瘀血阻滞疼痛,凡是RA瘀滞作痛皆可使用。王素芝主任医师认为,对于RA久治不愈、关节变形者,非草木之活血化瘀类药物所能奏效,必须使用虫类药物活血化瘀、搜剔通络,能外达肌肤、内走脏腑,常用土鳖虫、地龙、水蛭、全蝎、蜈蚣等。她重用活血化瘀药物组成经验方化瘀消痹方(青风藤、土鳖虫、五灵脂、川芎、地龙、蜈蚣、虎杖、鸡血藤等)治疗RA血瘀证患者,取得显著的
效果。
,痰浊是RA筋骨关节破坏的重要因素之一,其病机演变过程中常常有痰浊产生,或因寒凝湿聚成痰,或者湿热羁留,酿成热毒,炼液成痰,痰阻经络筋骨关节,临床表现为关节持续肿大,甚至变形、关节周围结节等。因此,治疗要根据病因注重化痰浊、通经络,或温化寒痰,或清化热痰,或活血化痰,常用半夏、白芥子、胆南星、僵蚕等药。例
如,白芥子味辛性温,化痰行气散结,温通经络,消肿止痛,兼寒常配麻黄、红花,兼热常配地龙和大黄,是王素芝主任医师治疗RA关节慢性肿痛之要药。
、强筋骨王素芝主任医师认为,肝肾不足是本病的内因之一。肝肾不足,则筋骨关节失其充养而空虚,风寒湿邪乘虚侵入筋骨关节。补肝肾,强筋骨为其基本治法。同时强调,肾藏精,主骨生髓,精血同源,补肾即能补肝,在肝肾不足时,补肝肾重在补肾。RA日久不愈,必引起气血虚弱,精髓不足,骨质破坏,王素芝主任医师喜用补肾填精之品,如鹿角胶、龟板胶都属于血肉有情之品,两者相配补肾壮骨、填精充髓;熟地黄配当归也能起到补益精血骨髓的作用。王素芝主任医师在选用药物时,多选既能补肝肾、强筋骨,又能祛风湿的药物。常用骨碎补、***羊藿、仙茅、狗脊、桑寄
生等。
5跟师感悟
叶天士对痹久不愈者,有“久病入络”之说,倡用活血化瘀及虫类药物,对后世影响很大。王素芝主任医师认为,对于RA,初病就有经络痹阻。“痹者,闭也”(《医宗必读·卷十·痹》),本病因邪气痹阻经络而出现疼痛,即不通则痛,即“痹者,痛也”(《医学心悟·卷三·痹(鹤膝风)》)。RA发病及病机演变过程中,邪气痹阻经络是本病的重要环节,治疗要重视祛邪蠲痹,不能姑息养奸,邪去则正安,使经络气血恢复到正常流通的状态。治疗应祛邪蠲痹以通经络。其中邪气包括风、寒、湿、热、痰、瘀等,分别采用祛风、散寒、祛湿、清热、化痰和化瘀等治法,重在于“通”,通则不痛,经络通畅则关节肿痛自消。RA发病常因肝肾不足引起,或久病累及肝肾,出现肝肾亏虚、
筋骨关节失养而疼痛者,又属于“不荣则痛”,治宜补肝肾,强筋骨,荣养筋骨关节。
总之,RA病机主要为“痹”——经络痹阻,病位“历节”——四肢关节,临床特点为历节肿痛。关节痛缘于“不通则痛”和“不荣则痛”。王素芝主任医师从经络不通和筋骨不荣入手,注重经络、筋骨和肝肾。RA总属邪实正虚,针对邪实,着眼于“通”,通则不痛;针对正虚,着眼于“荣”,“荣则不痛”。
6Reference
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