附件1:
网络食品交易主体备案登记表
(主体)全称(盖章)
(1)备案类型
□网络食品交易第三方平台提供者备案(简称:A类备案)
□通过自建网站交易的食品生产经营者备案(简称:B类备案)
(2)备案履历
□新办□变更□注销□补办
(负责人)信息
姓名
性别
职务
身份证号
办公电话
手机号
4.《营业执照》等主体资格证件主要信息
(1)编号(全国统一社会信用代码)
(2)主体全称
(3)法定代表人
(4)住所(注册地址)
(5)经营(业务)范围
(6)有效期
年月日至年月日
(7)发证机关
(简称:ICP许可证)或者非经营性互联网信息服务备案号(简称:ICP备案号)主要信息
(1)许可证号或备案号
(2)公司(主体)全称
(3)法定代表人
(4)注册住所
(5)业务种类
(6)业务覆盖范围(服务项目)
(7)网站中文名称
(8)网站域名(多个时用分号分隔)
(9)IP地址(多个时用分号分隔)
(10)网站接入服务提供单位名称
(11)网站接入方式
□虚拟主机□主机托管□专线□其它方式
(12)服务器放置地
(13)网站首页网址
(14)许可证(备案)有效期
年月日至年月日
(15)发证(备案)机构
(备案证)主要信息(B类备案者填写)
(1)《食品生产许可证》
编号
(2)《食品经营许可证》
编号
(3)其它食品生产经营相关合法凭证
编号或具体描述
机构全称
机构负责人
或专职管理员
性别
职务
手机号
办公电话
电子邮箱
邮编
通信地址
以上所填报信息真实、合法、有效。
法定代表人(签名) 年月日
□符合要求,给予备案。
□不符合要求,不予备案。理由为:
(备案专用章)
经办人(签名): 窗口负责人(签名):
年月日
桂网食备号
日期
年月日
注:本表应一式两份填写,申请人和备案机关各存一份。
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