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重庆市《动物诊疗许可证》申请审批表.doc

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文档列表 文档介绍

重庆市《动物诊疗许可证》申请审批表
申请人(盖章):   申请时间:   年  月  日
机构名称

联系电话

开业时间

地址

经济性质

邮编

固定资产
  万元
流动资金
万元
职  工
总  数
合计
兽医技术人员
管理人员
普通工人
其他人员

机构
负责人
姓  名
性别
年龄
学业
职称
何年毕业于何学校
从事兽医临床工作时间

动
物
诊
疗
人
员

房屋
总面积
m2
其中
诊断室
治疗室
检验室
手术室
药房
其他用房

仪器
设备

服务内容

区县动物防
疫监督机构
对防疫条件
的审查意见

签章  年  月日
区县畜牧兽医行政管理部门验收审定意见
签章  年  月日
市畜牧兽医行政管理门
审核意见
签章  年  月日
许可证号码
渝动医证(   )字第  号
机构类别

有效日期
年月日至年月日止
核准
诊疗项目

备  注
申请单位逐项填写此表和书写“申请报告”,并附有关从业资质证明材料,一式3套。

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