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合理使用抗菌药物-细菌性脑膜炎及脑脓肿.docx


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患者,女,29岁,体重60kg,因“发热3天,伴头痛、恶心1天”入院。患者3天前淋雨受凉后出现发热,。,自行口服头胞克洛,病症未见缓解,1天前出现头痛,伴恶心,为求进一步治疗入院。查体:。。心率83次/分,呼吸19次/分,血压125/70mmHg,神志清,精神差,烦躁不安。两肺呼吸音清,无干、湿啰音,律齐,无杂音;腹平软,右下腹压痛,无反跳痛,未触及包块,移动浊音阴性,肝脾肋下未及,双下肢无水肿。神经系统检查:颅神经未见明显异常,四肢肌力肌张力正常,深浅感觉未见异常,双侧指鼻、轮替、跟膝胫稳准,昂伯氏征不合作,四肢腱反射对称存在。病理征阴性。脑膜刺激征:颈抵抗、须胸距4横指,Kemig征(+),Brudzinski征(±)o
,%,。脑脊液(CSF)常规、生化:乳白色伴混浊,WBC431X106/L,蛋白定性试验阳性,***离子113mmol/L,。入院诊断:化脓性脑膜炎。,iv,ql2h抗感染治疗及激素等辅助治疗。入院后第5天,患者自述未见明显改善,。。,%,:肺炎链球菌。药敏结果示:对青霉素、头抱睡月亏、头抱曲松、阿莫西林/克拉维酸等耐药;对利奈哇***、***霉素、万古霉素等敏感。停用头胞曲松,换用万古霉素%,iv,q8h,治疗3天后,患者体温降至正常,感染得到有效控制,用药2周后患者感染病症完全消失,,%,CRP<10mg/Lo复查脑脊液常规生化恢复正常,脑脊液培养阴性,患者治愈出院。
问题1:患者抗感染治疗方案是否合理?
患者急性起病,脑脊液生化及培养结果支持细菌性脑膜炎,诊断明确。患者青年,平素体健,免疫系统正常,根据《抗菌药物临床应用指导原那么》,好50岁患者的常见治病菌包括肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟菌、流感嗜血杆菌,宜选用药物为头胞曲松或头抱嘎月亏,初始治疗方案药物品种选择合理,根据《国家抗微生物指南》推荐,,ql2h,给药剂量合理。经验治疗5天后,脑脊液细菌培养回报:肺炎链球菌,头胞曲松耐药,此后根据药敏结果选用万古霉素,并根据患者体重给予lg,q8h的给药方案。治疗3天后,患者体温恢复正常范围,感染得到有效控制,用药两周后患者感染病症完全消失,复查脑脊液常规生化恢复正常,脑脊液培养阴性,患者治愈出院。抗感染治疗合理有效。
问题2:如何确定万古霉素的给药剂量及是否需要鞘内注射?
成年患者推荐万古霉素的剂量为每次15〜20mg/kg,每12或8小时给药一次,每次最大剂量不超过2g。该患者体重60kg,予以lg,q8ho该方案治疗2周后,脑脊液实验室检查结果正常,感染病症消失,用药期间如有条件,推荐监测万古霉素血液浓度,以确定血液浓度在15〜20mg/L的范围,以确保有效的治疗浓度,同时预防可能的毒副作用,监测肾功能、听力情况,及时根据治疗反响调整药物治疗方案。
鞘内注射应仅限于静脉给药不能到达有效治疗浓度,且已有循证医学证据和权威指南推荐的抗菌药物。
案例2
患儿,女性,9岁,体重40kg,因“发热6天,伴头痛4天,呕吐1天”入院。患儿6天前,因受凉后出现发热,。,无抽搐、寒战、咳嗽、呕吐、腹泻等不适,在家自服药物治疗(具体不详)2天,仍发热,出现头痛,于外院给予头抱嘎的静脉滴注治疗(具体剂量不详)2天,病症无明显好转。再次出现发热,伴头痛,并呕吐一次,为求进一步治疗入院。起病以来,精神状态一般,睡眠可,纳差,大小便正常,体重无明显减轻。查体:。,心率85次/分,呼吸24次/分,血压100/60mmHg。急性面容,颈强直,巴氏征双侧可疑阳性。
血常规:,%,(CSF)常规、生化:脑脊液白色混浊,白细胞1200X106/L,蛋白定性试验阳性,***离子114mmo/L,。屡次脑脊液培养、血培养均为阴性。初步诊断化脓性脑膜炎。,iv,qd静脉滴注,,iv,qd抗病毒治疗及激素治疗。3天后病症改善不明显。,iv,tid静脉滴注,并将头抱曲松加量至2g,,患者体温恢复正常范围,,%,,体征明显好转,维持该治疗方案。经抗感染治疗及其他辅助治疗,患儿住院23天后,痊愈出院。
问题1:对于一名9岁的患儿,该治疗方案是否合理?
患儿入院后,立即给予头胞曲松抗菌治疗,同时给予利巴韦林抗病毒治疗,3天后患儿临床病症改善不明显,脑脊液和血培养阴性。尽管微生物学培养阴性,但患者化脓性脑膜炎诊断成立,加用万古霉素覆盖耐药阳性球菌,根据《国家抗微生物指南》对于年龄在2~50岁的患者,给予头抱曲松2g,iv,ql2h+万古霉素15mg/kg,iv,q8h的联合治疗方案。头孑包曲松可透过血脑屏障,对阳性菌、阴性菌均有较强抗菌活性,初始治疗方案只给予
1g,qd的方案,给药剂量缺乏,也可能是导致初始治疗失败的原因之一。之后调整方案至2g,ql2h,方案合理。另一方面,患儿40kg,根据指南推荐,,iv,tid,方案合理。利巴韦林无需使用。
问题2:针对该患儿,需要进行哪些用药监护?
①根据患者体重设计万古霉素给药方案。同时注意静脉滴注时间不宜过快,至少1小时,。
②万古霉素用药期间,应密切监测听力、肾功能及尿液中蛋白、管型、细胞数和尿比重。一旦出现异常,及时停用万古霉素。
知识点L什么是细菌性脑膜炎?发病特点是什么
细菌性脑膜炎是严重的颅内感染之一,是细菌所致的软脑膜、蛛网膜、脑脊液及脑室的急性炎症反响,脑及脊髓外表可轻度受累。此病通常伴有细菌感染身体任何一局部的并发症,比方耳部、窦或上呼吸道感染。细菌性脑膜炎与患者的年龄及发病季节有关,该病好发于秋、冬、春季,主要通过以下途径侵犯脑膜:血源播散、临近感染灶扩散、脑脊液与外界沟通、医源性因素,如腰椎穿刺后或安放分流装置引起。
.细菌性脑膜炎的致病微生物
对于免疫力低下的人群,社区获得性细菌性脑膜炎最常见的病原菌是肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟球菌,占80%,其次是单核细胞增多性李斯特菌和金黄色葡萄球菌。
新生儿感染途径往往为产道,最常见的致病菌是B组溶血性链球菌,其次是大肠埃希菌。医院获得性细菌性脑膜炎与接受神经外科手术,脑室引流、脑部放置医用装置等有关病原菌多以革兰阴性菌为主,大肠埃希菌和克雷伯菌多见,也可见铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、链球菌等。
.细菌性脑膜炎的病症
大多为爆发性或急性起病。急性期常表现全身病症,有畏寒、发热、全身不适及上呼吸道感染病症。头痛为突出的
病症,并伴呕吐、颈项强直、项背痛及畏光等。精神病症常见,表现为激动、精神混乱、澹妄,以后开展为意识模糊、昏睡以至昏迷。在新生儿及婴儿,癫痫发病率高达50%,在流感嗜血杆菌脑膜炎的患者中发病率更高,常为局限性发作伴偏瘫,而***癫痫发作少见。体检可发现脑膜刺激征,但在婴幼儿、年老或病情严重者,那么此症常不明显。新生儿的临床表现不典型,其中1/3病例有前卤饱满,"4出现角弓反张。其他神经体征尚可有颅神经麻痹,以眼球运动障碍多见,如眼下垂、眼外肌麻痹、斜视、复视,另可有面神经瘫痪、耳聋等;可有偏瘫、失语、病理征,视盘水肿罕见,由于颅内压增高,有时可致脑疝形成。约1/3患者可发生皮疹,最常见于脑膜炎奈瑟菌感染,其次是葡萄球菌和肺炎链球菌感染。在脑膜炎奈瑟菌脑膜炎中70%的患者皮肤黏膜有瘀点或淤斑,大小为"2mm至1cm。病情严重者,瘀点、淤斑可迅速扩大,这种情况常合并弥散性血管内凝血和皮肤血管炎,可造成皮肤大片坏死。
.细菌性脑膜炎的危害
尽管抗生素的广泛应用,但急性细菌性脑膜炎的病死率和病残率仍然较高。细菌性脑膜炎可能出现神经系统和全身性并发症或后遗症,临床表现复杂。患儿可能出现精神差、局灶性神经功能缺损病症、血流动力学不稳定或呼吸功能不全等。新生儿细菌性脑膜炎常见并发症依次是抽搐(15%〜34%)、脑积水(5%〜次)和脓毒症(2%)o细菌性脑膜炎中亦会发生脑血管并发症,包括脑梗死、蛛网膜下腔出血、颅内出血和静脉窦血栓形成。
.细菌性脑膜炎实验室及辅助检查(1)实验室检查
①急性期周围血常规白细胞(WBC)计数明显增高,以中性粒细胞为主可出现不成熟细胞。
②脑脊液(CSF)压力增高,外观浑浊、脓样,WBC计数在1000〜10000/mm3,少数病例更高,以中性粒细胞为主,可占白细胞总数的90%以上。有时脓细胞集积呈块状物,此时涂片及致病菌培养多呈阳性。偶有首次腰穿正常,数小时后复查变为脓性。蛋白升高,,,***化物含量亦降低。
③细菌抗原测定常用的方法有聚合酶链反响(PCR)、对流免疫电泳法(CIE)、乳胶凝集试验(LPA)、酶联免疫吸附试验(ELISA)、放射免疫法(RIA)等。
④其他选择性的检查工程包括:血常规、血电解质、血糖、尿素氮、尿常规。
(2)影像学检查疾病早期CT检查正常。有神经系统并发症时可见脑室扩大、脑沟增宽、脑肿胀、脑室移位等异常表现。室管膜炎时脑室周围示低密度异常,注射造影剂后出现增强反响。硬膜下积液及脑内脓肿通过
CT扫描,均易被识别。
.细菌性脑膜炎需要鉴别的疾病
需与病毒性、结核性及真菌性脑膜炎、蛛网膜下腔出血等相鉴别。
(1)病毒性中枢神经系统感染主要是病毒性脑炎、病毒性脑膜脑炎及病毒性脊髓炎,其中散发的病毒性脑炎比流行性者更需加以鉴别。各种病毒性脑膜炎之诊断要点为:①常有特定之流行季节;②各有其特殊的全身表现,如肠道病毒可伴腹泻、皮疹或心肌炎;③脑脊液改变除细胞数及分类与结核性脑膜炎不易鉴别外,生化改变那么不相同,病毒性脑膜脑炎脑脊液糖及***化物正常或稍高,蛋白增高不明显,多低于lg/L(100mg/dl),•④各种病毒性脑炎或脑膜炎有其特异的实验室诊断方法,如血清学检查及病毒别离等。
(2)新型隐球菌脑膜脑炎其临床表现、慢性病程及脑脊液改变可酷似结核性脑膜炎,但病程更长,可伴自发缓解。慢性进行性颅压高病症比拟突出,与脑膜炎其他表现不平等。确诊靠脑脊液涂片,用墨汁染色黑地映光法可见圆形、具有厚荚膜折光之隐球菌胞子,沙保培养基上有新型隐球菌生长。
⑶结核性脑膜炎典型的结核性脑膜炎诊断比拟容易,但有些不典型的,那么诊断较难。不典型结核性脑膜炎约有以下几种情况:①婴幼儿起病急,进展较快,有时可以惊厥为第1病症;②早期出现脑实质损害病症,表现为舞蹈症或精神障碍;③早期出现脑血管损害,表现为肢体瘫痪者;④同时合并脑结核瘤时,可似颅内肿瘤表现;⑤其他部位的结核病变极端严重,可将脑膜炎病症及体征掩盖而不易识别;⑥在抗结核治疗过程中发生脑膜炎时,常表现为顿挫型。对于以上各种不典型情况,诊断需特别谨慎,防止误诊。
.细菌性脑膜炎治疗方法(1)治疗原那么
①给予抗菌药物前必须进行脑脊液的涂片革兰染色检查、脑脊液培养以及血培养;有皮肤瘀斑者取局部瘀斑作涂片检查细菌。培养获阳性结果后做药敏试验。
②尽早开始抗菌药物的经验治疗,治疗及时与否和预后密切相关。病原菌尚不明确的患者,应根据患者的年龄、免疫状况和感染来源评估可能的病原菌,经验选择药物。
③一般用最大治疗剂量静脉给药,病情改善后血脑屏障的通透性下降,不宜立刻减量。
④选用易透过血脑屏障的抗菌药物。宜选用杀菌剂,根据抗菌药物的药动学/药效学(PK/PD)特点制定给药方案。
⑤细菌性脑膜炎的疗程因病原菌不同而异。流行性脑脊髓膜炎的疗程一般为5〜7天,肺炎链球菌脑膜炎在体温恢复正常后继续用药10-14天;革兰阴性杆菌脑膜炎疗程至少4周;继发于心内膜炎的链球菌属和肠球菌属脑膜炎疗程需4〜6周。
⑥局部脑脓肿患者经积极抗菌治疗后,尚需手术引流。(摘自中国医药科技出版社《抗菌药物临床应用案例分析》)

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