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·380·ChineseHepatologyMarVolNo
·病例报道·
肝癌治疗后并发胆管支气管瘘1例
何文勇骆文志周鸿科
【关键词】肝癌;胆管支气管瘘;微波消融术;放射性粒子植入术
患者男性,83岁,因“反复发热5月余,再发加重伴咳痰斑。左肺叩诊音清,右下肺叩诊稍浊,左下肺呼吸音增粗,右肺
3”于2019年10月13日入院。2019年5月1日患者因发热呼吸音减弱,双下肺可闻少量中细湿罗音。腹部平坦,见一人
d
1周,伴畏寒、寒战来我院,诊断为“,腹壁浅表静脉无曲张。腹软,全腹未触及肿块,
”,予拉氧头孢抗感染、护肝、利胆等无压痛及反跳痛。肝脾肋下未触及。其余查体未见特殊。查
治疗11痊愈出院。2019年5月28日行“肝动脉化疗栓塞血常规:×109/,%%;×109/;
dWBCLNNL
术”。2019年6月14日再次出现高热(℃)而入住我院,/;降钙素原()/;26/
CRPmgLPCTngmLAlbg
断为“(解没食子酸盐链球菌);/。其余生化指标未见明显异常。入院诊
LDBilmolL
”,予莫西沙星抗感染、护肝护断为社区获得性肺炎(非重症),评估患者高龄,存在低蛋白血
胃、营养支持等治疗20后好转出院。2019年7月15日第三症、糖尿病和恶性肿瘤等因素,且近5个月来反复发热和住院,
d
次因“发热伴纳差2”入院。入院后反复发热,、耐药菌可能,给予莫西沙星抗感
d
5℃。诊断为“(食管静脉染、止咳祛痰、补充白蛋白、护肝利胆等治疗,患者体温有好转,
曲张度)。予拉氧头孢抗感染、抑酸护胃、护肝退黄等治疗后但仍咳大量胆汁样痰。临床不排除胆汁反流可能,由于患者一
II
症状好转出院。2019年10月10日无明显诱因出现发热(般情况较差,不能耐受胃镜,同时痰检提示胆红素明显升高(见
39℃),伴畏寒,伴咳嗽、咳痰和口苦。开始为白色黏痰,后转为表1)。检查胸部增强提示(见图2):
CT
金黄色胆汁样痰,痰量逐渐增多,卧位时咳痰加重。无胸痛、胸叶肺不张,支气管内高密影;、4低密影及肝8、5、4
SSSSS
闷,无腹痛、反酸等不适。服用“头孢泊肟、布洛芬”无好转,遂多发金属影。结合病史,考虑患者存在胆管支气管瘘,多次与
来我院就诊,门诊行胸片提示右肺中叶高密度影、双中下肺多患者和家属解释病情,征得同意后,行支气管镜灌洗液查胆红
发短棒状高密灶(见图1)。血常规示:/、素阳性(见表1)。最终确诊为胆管支气管瘘,经呼吸科、消化
CRPmgL
×109/、%%。拟“、肝胆外科多学科讨论认为,患者高龄,一般状况差,基础疾
WBCLN
”收住呼吸科。既往病史:2002年8月上病多,不适合进行外科手术治疗,故继续保守治疗2周余,患者
腹部发现肝脏占位(6×7),病理活检确诊为“原发病情明显好转,口服带药出院。出院后随访6个月,患者生活
CTcmcm
性肝癌”,行肝动脉栓塞术治疗后提示肿物缩小,同年11月于能自理,间中有咳少量胆汁样痰,一般情况可。
行“肝癌切除术”,术后定期复查未见肿瘤复发。2011年3月
31日肝脏发现肿瘤复发,分别在2011年3月31日、2017
CT
年1月19日、2018年6月21日行3次“肝肿瘤放射性粒子植入
术”(分别植入40粒、40粒、30粒),并于2017年1月19日行
“肝脏肿瘤微波消融术”。2019年3月20日提示肿瘤进
MR
展:肝8见异常信号灶(37×33),4见数个结节状异
SmmmmS
常信号灶,考虑肿瘤复发。故在2019年3月28日再次行“肝
肿瘤微波消融术”,术后出现病情加重,皮肤黄染,活动耐力下
降,胸片提示右侧中~大量气胸、右侧少量胸腔积液。经治疗
气胸、胸腔积液消失。2019年4月28日提示肝癌病灶缩
MR
小至7。有高血压及糖尿病史几十年,曾因“十二指肠溃
mm
疡”行胃大部分切除术。
入院后查体:全身皮肤、黏膜无黄染,无皮下出血点及瘀图1胸部箭头示放射性物质
DR
作者单位:510600广州暨南大学附属第一医院消化内科(何文勇,周鸿科),呼吸与危重症医学科(骆文志)
通信作者:周鸿科,:******@163.
Emailhongkecom
肝脏2022年3月第27卷第3期·381·
性胰胆管造影()[8]。本例患者因不能耐受和
ERCPPTC
,故选择行电子支气管镜检查(图4)。患者反复发热5月
ERCP
余,我们考虑是同一疾病的自然进展,在早中期没有特征性的
咳胆汁样痰,后期由于胆汁逐渐侵蚀膈肌并穿透贯通,放射性
粒子进入肺部造成膈肌、肺组织等局部放射性坏死,造成继发
的反复感染和炎症反应,最终形成胆管支气管瘘,此时有大量
胆汁样痰咳出。该患者上述临床表现与文献报导相似,经保守
治疗后,患者病情明显好转,考虑为轻度胆管支气管瘘。该患
者出院后随访,仍有咳少量胆汁样痰。对于肝癌综合治疗后的
患者,尤其是有外科手术及消融治疗的病史,出现同一肺基底
部反复感染或咳胆汁样痰时应考虑到此病的可能。治疗方面,
还是以外科手术修补瘘口为主,总体疗效显著,但应根据
图2胸部箭头示支气管内高信号放射性物质BBF
CT患者原发病及基本情况进行全面评估,不能耐受手术者可考虑
表1胆红素生化检测保守治疗。同时此类患者多合并继发肺部感染甚至败血症,临
床上应及时完善病原学检测和积极抗感染、营养支持等治疗,
总胆红素结合胆红素非结合胆红素
标本[8]
(μ/)(μ/)(μ/)加速瘘口的愈合。近年来也有许多新型治疗方法的报道,
molLmolLmolL
如:栓塞及支架置入术等[9-10]。通过本患者的诊疗和文献学
.■.
的认识有一定的帮助。
BBF
讨论胆管支气管瘘(,)是肝胆
bronchobiliaryfistulaBBF
道与肺支气管树之间存在病理性连通,是在肝癌消融后可产生
的一种罕见并发症,目前仍属罕见病,临床上容易被忽略[1]。
其常见病因包括:先天性、肝包虫囊病、肝脏脓肿、胆道梗阻、外
伤、医源性等。其中医源性原因有:肝脏切除术、射频消融
()、胸腔引流术等[2]。目前消融是治疗肝细胞癌常用的有
RFA
效方法之一,这种微创性及可重复性的治疗方法在治疗小肝癌
方面的疗效跟外科切除相当[3]。随着微创治疗技术在肝脏治
疗方面的地位日益提高,并发的概率也逐渐升高。据
BBF
2002年等[4]及2005年等[5]的报道,肝癌消融
MulierTateishi图3胸部箭头示肝脏内高信号放射性物质
后并发的概率分别1/3660和2/1000。最常见的临CT
BBFBBF
床表现是咳嗽和咳胆汁样痰、发热、腹痛、胸闷/胸痛、黄疸、呼
吸困难,其中最特异的症状是咳胆汁样痰[6]。本病原发病因呈
多样性,个体化治疗及多学科协作()观念对于本病尤为
MDT
重要。病人常伴有败血症、营养不良等,需根据个体情况
BBF
应用抗生素、营养支持和维持水电解质平衡[7]。
本例为肝癌综合治疗患者,先后行肝动脉栓塞术及肝癌切
除术而得到治愈,随访多年后复发失去再手术指征,故行多次
微波消融术和放射性粒子植入术等姑息性治疗,效果显著。但
是由于肝癌进展加重,后期出现反复发热,合并肺炎、败血症、
重度营养不良等进行住院诊治。本次为第4次因发热、感染而
图电子支气管镜见胆汁样痰
住院,出现新的症状为咳胆汁样痰,临床考虑到胆管支气管瘘4
可能,并通过影像学和痰液及肺泡灌洗液的胆色素检测而最终参考文献
确诊。再次提示如果患者有典型的咳胆汁样痰,应考虑到此病
[1],,,.
的可能,尽快完善检查进行诊断。由于胆汁刺激引起的肺实HarnossJMYungRBrodskyRAetalBronchobiliary
变,相应的影像学改变也可能被误诊为肺炎,此时应该借助痰fistulaandlithoptysisafterendoscopicretrograde
液胆色素检测,是有效的非侵入性诊断方法,可作为无创检测cholangiopancreatographyandliverbiopsyinapatientwith
.,
的首选。诊断的金标准是经皮肝穿刺胆道造影()和逆行paroxysmalnocturnalhemoglobinuriaAmJRespirCritCare
PTC
,.2022,.27,.3
·382·ChineseHepatologyMarVolNo
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analysisofcaseCancer
[6]王继涛,朱震宇,张绍庚,(收稿日期:2021-07-21)
析:,2014,23:147-152.(本文编辑:茹素娟)
儿童肝脏未分化胚胎性肉瘤1例
何强赵亮
【关键词】肝脏未分化胚胎性肉瘤;儿童;肝肿瘤
患儿,男,11岁,因剑突下疼痛半月余来我院就诊。专科见深染嗜酸性小体;免疫组化:(+),(部分弱
VimentinDesmin
检查:剑突下轻压痛,可扪及包块,大小约11×10,质中,+),-67(60%+),34血管(+),肝细胞(+),18
cmcmKiCDCKCK
活动度差,肝右肋缘下2可扪及。血常规、肝功能、甲胎蛋(-),-3(-),4(-),4(-),(-),(-),-
cmGlypicanSALLOCTDEShepoS
白()均正常。影像检查:腹部彩超(图1)示肝左叶见一巨100(-),2-40(-),31(-),-1(-),(-),6(-),
AFPDCDFLISMASTATCK
大实性肿块,××,内回声不均,()(-),-3(-),病理诊断:(肝左外叶)肝脏未分化胚胎
cmcmcmPGlypican
可见强回声光团、无回声区,边界清晰,示肿块周边可见性肉瘤。术后患儿恢复良好,行全身化疗几次,随访至今未见
CDFI
环形血流信号,内部见少许血流信号,超声诊断:考虑肝母细胞复发转移迹象。
瘤;行平扫+三期增强扫描(图2)示肝左叶巨大低密度肿平扫示肝左叶巨大肿块,三期增强扫描示肿瘤边缘部分强
CT
块影,边界清晰,××,其化,肿瘤实质呈不均匀强化。
cmcmcm
内密度混杂,可见条状稍高密度,三期增强扫描呈不均匀强化,
内见片状无强化区,邻近结构受压推移,胆道系统无扩张,腹腔
及腹膜后未见明显肿大淋巴结,诊断:肝左叶肝母细胞瘤可
CT
能性大。于2021年5月13日,行肝左叶及肿瘤全切除术:术
中腹腔见少量淡黄色渗液,胃、小肠、结肠、右肝叶、胆囊、脾脏、
腹膜未见明显异常及肿瘤转移,左肝外叶可见一隆起性包块,
质硬,边界清楚。切除肝左外叶及肿瘤组织,术后送病检,病理
结果回报:肝表面见一肿块,大小约11××,
cmcmcm
切面呈灰白色实性,质韧,部分区呈囊实性,内容灰黄清亮液,
界清,周围未见卫星灶,被膜较光滑,染色:镜下见大量无
HE
明确分化方向的间叶细胞,多呈梭形,部分呈卵圆形或星芒状,
异型性明显,可见多核瘤巨细胞,核分裂象可见,肿瘤细胞内可图1患者腹部超声表现
作者单位:442000湖北十堰市太和医院精准医学中心
通信作者:赵亮,:******@...
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