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202294417 HebeiMedicalJournal,2022,
.1002-
:··
连枷胸的治疗现状及进展
王刚张逊

【摘要】作用于胸壁的巨大冲击力常引起肋骨骨折,占全部胸部外伤比例高达,是较典型的胸壁损
40%~80%
伤。创伤性连枷胸是一种威胁生命的严重胸部损伤并发症,死亡率高达。连枷胸患者如果得到及时有效的治
15%
疗,预后较佳。选择哪种治疗方式是决定疗效的一个重要因素。自世纪年代以来,连枷胸的标准化治疗包括机
2050
械通气和镇痛治疗。近年来,由于生物医学技术的发展以及快速康复外科理念的深入,连枷胸的治疗模式正向手术
治疗这一趋势转变。本文对连枷胸的治疗现状及进展进行综述。
【关键词】连枷胸;肋骨骨折;内固定术;打印技术;电视胸腔镜手术
3D
【中图分类号】【文献标识码】【文章编号】()
A 1002-7386202217-2687-05
TreatmentcurrentsituationandresearchprogressofflailchestWANGGang∗,ZHANGXun.∗DepartmentofThoracic

Surgery,DongchangfuPeople’sHospital,Shandong,Liaocheng,China
252000
【Abstract】,
Aribfractureiscausedbyalargeforceimpactingthechestwallandisatypicalchestinjuryaccounting
for40%~80%-threateningcomplicationofseverechesttraumawithamortality
rateofupto15%.
,

,


,
currentsituationandresearchprogressofflailchestbycombiningwiththedomesticandforeignresearches.
【Keywords】;;;;
flailchestribfractureinternalfixation3Dprintingtechniquevideo-assistedthoracoscopicsurgery
肋骨骨折在胸部外伤中是最常见的占法有多种可以口服或外用非甾体类镇痛药物必要时
,40%~,,
[1]序列性多根多处肋骨骨折造成胸壁软化称也可肌内注射更强效的镇痛药或进行肋间神经阻滞
80%。,
为胸壁浮动伤又称为连枷胸连枷胸患者常伴有低等呼吸机支持治疗是消除反常呼吸纠正呼吸循环
,。。、
氧血症导致连枷胸的创伤也可能伴有肺挫伤和气功能障碍的有效方法随着医学的发展虽然机械通
。。,
胸使低氧血症进一步加重患者常出现呼吸窘迫的气技术有了很大改善但是连枷胸的非手术治疗常会
,。,
表现甚至导致呼吸衰竭创伤性连枷胸是一种威胁出现住院时间较长肺炎发生率高病死率较高
,。ICU、、
生命的严重胸部损伤并发症死亡率高达[2]在和医疗费用较高等情况目前大多数研究和文献建议
,15%。。
过去几十年中连枷胸的治疗是以机械通气和镇痛治对连枷胸患者进行肋骨骨折内固定术学者们认为手
,,
疗为主的保守治疗近年来伴随着医学技术的发展术治疗可以明显缩短疼痛持续时间降低住院时
。,,、ICU
在连枷胸治疗领域中手术治疗越来越受到学者们的间机械通气时间并发症发生率病死率和治疗费用
,、、、。
关注发现最佳治疗策略使疗效最优化是至关重要手术也可以达到稳定胸壁消除反常呼吸改善呼吸功
。,,,
的[1,2]目前国内外学者对连枷胸治疗模式的转变
。,、能提高生活质量消除外伤后肺组织肋间神经及血
连枷胸手术治疗中手术切口选择与定位是否固定所,,、
、管二次损伤的临床疗效[3-9]
有骨折断端最佳手术时机选择肋骨内固定材料的特。
、、机械通气可以暂时控制连枷胸的反常呼吸但是
点打印技术应用及胸腔镜微创技术等方面有了更 ,
、3D患者常会出现胸壁塌陷畸形对其远期呼吸功能有较
为全面的认识本文讨论连枷胸的治疗现状及进展,
。。大影响近年来越来越多的证据表明连枷胸的手术
连枷胸治疗模式的转变。,
1 治疗可以获得可靠的疗效美国东西部创伤协会胸
目前连枷胸的治疗分为保守治疗和手术治疗保。、
。部钝性伤指南均推荐对机械通气支持治疗效果差的严
守治疗包括镇痛治疗和呼吸机支持治疗镇痛治疗方
,重连枷胸伤者应予以手术治疗[5,10]等[11]
。Granetzny
作者单位山东省聊城市东昌府人民医院胸外科王报道在非手术治疗组中连枷胸患者出现浮动胸壁等
:252000 (,
刚天津市胸科医院胸外科张逊胸壁畸形的概率明显高于手术治疗组
);()(45%%,
通讯作者张逊P等[12]认为非手术治疗方法在阻
: E-mail:******@<)。Tanaka
河北医药年月第卷第期
2688202294417 HebeiMedicalJournal,2022,
止创伤性连枷胸胸廓畸形方面是不成功的手术治疗对连枷胸手术治疗效果进行评估此分析方法得到
,,
组的住院费用也显著低于非手术组$$分析和系统综述的支持作者应用决策分析模块
(;
等[12]对组患者进行长达个月软件对统计出的结果进行对比分析结果支持手术治
)。Tanaka212,
的术后随访发现在恢复高强度工作方面手术治疗的疗可以减少机械通气时间和住院时间降低肺部并发
,,,
确产生了积极的影响P症发生率和病死率这一结论提示手术治疗可以产生
(13/,<)。Liu。
等[13]研究发现由于手术能及时纠正胸廓畸形显著更佳的医疗效果和更高的成本效益等[22]对
,,。Kocher
缓解疼痛改善呼吸功能使明显改善伴有连枷胸且因呼吸功能不全依赖呼吸机治疗的患者
,,PaO2、PaCO2,
手术组并发症发生率明显降低进行肋骨内固定术实用性及费用效益评估认为手术
。,
连枷胸患者常伴有较剧烈的胸痛镇痛治疗是必可以作为影响机械通气时间的预测因素并且能在改
,,
要的且贯穿于整个治疗过程由于剧烈疼痛导致患善疗效的同时取得最佳成本效益一项费用成本研究
,。。
者呼吸功能受损进一步引发呼吸道分泌物排出不畅表明在监护室时间缩短可能会抵消肋骨固定术
,、,2d
肺部感染发生率增高以及住院时间延长疼痛症状明的手术相关费用对连枷胸患者进行手术可以减少呼
。,
显亦会影响患者睡眠质量妨碍伤后康复高龄患者吸机使用时间和住院时间因此可以降低需要机
,。ICU,
更易出现应激性溃疡坠积性肺炎或其他严重感染械通气治疗患者的住院费用[22]
、。。
长时间卧床长时间制动及持续而剧烈的疼痛等因素在过去的二十年中人们对连枷胸外科固定术的
、 ,
均会影响保守治疗的效果[14,15]两篇荟萃分析结论偏爱度呈指数增长由于生物医学技术的发展以及快
。,
显示硬膜外镇痛的确可以显著缓解连枷胸患者疼痛速康复外科理念的深入连枷胸的治疗模式正向手术
,,,
但在住院时间总住院时间病死率以及并发症治疗这一趋势转变
ICU、、。
发生率等方面均未产生有益的影响[16,17]这一结论连枷胸的手术治疗
。2
表明连枷胸的治疗需要更为优化的镇痛模式而不可手术切口选择与定位手术切口的正确选择可
,
局限于镇痛剂的使用对于连枷胸患者骨折内固定以使切口长度和软组织损伤达到最小化侧卧位可有
。,。
术既可以在短时间内显著缓解疼痛症状也可以纠正助于大多数肋骨骨折的暴露仰卧位可以为前部或前
,,
胸廓畸形改善肺功能降低慢性疼痛发生率而保守外侧骨折提供最佳的暴露沿乳房下皱襞行斜切口可
,,。,
治疗常会导致镇痛效果不满意慢性疼痛恢复工作时以显露前肋骨折处俯卧位伴同侧手臂外展可以
、、,90°
间延长和住院时间增加等问题与保守治疗相比连使肩胛骨向侧方旋转从而使后肋和肩胛下的骨折达
。,,
枷胸的手术治疗具有独特的优势切开复位内固定术到最佳暴露手术采用斜切口和垂直切口可以尽可能
。。
在连枷胸疼痛控制方面明显优于保守治疗迅速缓解地避免肌肉横断减少患者创伤钝性分离背阔肌可
。,。
疼痛有助于患者咳嗽排痰及早期下床活动伤后恢复以充分显露绝大多数的后外侧肋骨骨折为通过听诊
、,。
更快使患者对于治疗效果持有更加乐观的态度对身三角区的切口可以为后肋侧肋和肩胛下肋骨骨折提
,,、
体康复更有信心这些优势可以降低一些并发症的发供较理想的暴露通过钝性分离胸大肌肌纤维的横行
。。
生率[18]等[19]评估多发肋骨骨折患者使用切口可以较为容易地显露第肋骨前方骨折处侧
。deMoya2、3。
镇痛药的疗效对于连枷胸患者采取切开复位内固定卧位伴沿背阔肌前缘长的纵行切口可以显露
,7~9cm
术可以有效缓解患者疼痛减少术后镇痛药的使用率大多数肋骨侧方骨折处这种情况下应避免损伤胸长
,,,
笔者认为胸部创伤后出现难以忍受的剧烈疼痛可以作神经紧邻横突的后肋骨折肋角处及肩胛下肋骨骨
。、
为手术指征之一折因位置特殊患者应取俯卧位伴同侧手臂置于较低
。,
关于手术成本效益问题许多研究者发现与非手水平面上这样可显露部分上述较难修复的骨折处此
,:,,
术治疗比较对连枷胸患者尽早进行肋骨复位固定术时可沿肩胛角内侧中部行纵向切口对于根相邻
,。>3
具有更高的成本效益[20-22]较高的手术费用很有可肋骨骨折以及多次骨折处位于相距较远的肋骨可以
。,
能被较低的后续治疗费用抵消手术患者出现呼吸衰通过分离和牵拉肌肉形成深部肌肉隧道借助直角
。“”,
竭和肺炎的概率低治疗时间及总住院时间显著固定装置进行固定也可以行多个小切口选择性固定
、ICU,
缩短这些方面所产生的治疗护理费用会明显减少不稳定的肋骨骨折处[23]
,、。。
手术患者远期并发症发生率也会明显降低患者可以通常手术切口的选择常基于患者胸部体征如
, ,(
更早地从事工作劳动使部分患者不需承受长期康复凹陷错位断端和检查术前三维重建技术
、,、、)CT。CT
带来的经济负担等[21]提到利用成本效益分析可提供可视化的骨折位置从而决定手术切口的选择
。Swats,。
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然而这也可能受到体位变化和主观判断的影响当之内而理想的手术时机是伤后之内[28-31]
,。,24h。
按照术前确定的切口进行时术者有时会发现一部分等[28]在一项多中心试验研究中分别对伤后
,Pieracci
骨折位置不在已行切口附近导致术中延长切口超内及伤后进行手术患者疗效评估提到
,。24h4~10d,
声检查可以进一步提供更准确的切口设计信息也可早期手术的确与疗效相关另外作者发现较晚进行手
,;,
探测到细微骨折和骨折处血肿术前使用超声有助于术固定会明显延长手术时间认为随着创伤时间的推
。,
肋骨骨折处体表精确定位和手术切口精确定位降低移组织炎症加重会导致术野模糊和术中出血最终影
,,,
手术创伤和手术难度缩短手术时间有助于患者术后响手术操作致使手术时间增加等[28]认为
,,,。Pieracci
快速康复[23,24]胸腔镜的应用可以帮助术者对骨折当有明确指征和具有可行性时手术应尽早进行
。,。
断端进行精准定位提供最佳切口位置使切口长度减等[29]提出从受伤到手术时间的长短与总住
,,Althausen
小最小程度损伤肌肉组织[25]院时间住院时间及机械通气时间具有正相关性
,。、ICU。
是否对所有骨折断端部位进行固定随着生物有学者认为对于伴有呼吸衰竭的严重肋骨骨折患者来

医学工程的发展部分较难暴露的骨折固定可以在特说手术时机的选择是影响预后的重要因素[29]对患
,,。
定器械辅助下完成包括经皮套管针肩胛骨悬挂牵引者进行早期手术可以显著缩短机械通气时间住
,、、ICU
器和直角钻孔螺钉驱动系统等尽管手术技术越来越院时间总住院时间和医疗费用在条件可行的情况
。、。
成熟但是仍有一些特殊位置的骨折不容易修复特别下应当考虑早期行肋骨骨折切开复位内固定术[30]
,,,。
是第肋和脊柱旁距离横突的骨折第肋骨内固定材料的特点人体中的每一对肋骨
1、22~3cm。1、
肋骨对于呼吸功能的作用相对较小发病率低且暴都有各自独特的几何形状而且每根肋骨每天需要承
2,,
露难度大同样作为浮肋的第肋骨对呼吸功受大约万次呼吸运动使得骨折内固定材料的设计
。,11、122,
能作用较小且通过标准切口不易接近因此肋骨固理念需适应此种生物力学的挑战如果没有合适的肋
,。,。
定术主要针对第肋骨骨折将任何骨折处都进骨固定装置开展内固定术就会存在很多困难这也是
3~10。,,
行精准解剖复位是没有必要的相对于选择性固定来人们在很长一段时间内对肋骨固定热情度低的重要
,
说是没有任何优势的术者应尽一切努力避免或最小原因
。。
化切断胸壁肌肉组织[23,26]等[27]认为对一目前市面上已出现一些专门为固定肋骨的植入物
。Nickerson
些难以暴露的肋骨断端进行激进的处理是没有必要装置主要包括双皮质螺钉固定板记忆合金环抱接骨
,、
的他们对通过手术治疗的例连枷胸患者进行了长板髓内固定夹板以及聚乳酸类可吸收固定板但是
,43、。,
达个月的随访依从率达得出结论应避免目前使用的固定材料都有各自的优缺点[24,31-33]
6(84%),:。(1)
增加切口数量仅通过主要切口修复容易暴露的骨折双皮质螺钉固定板的优点是高度符合肋骨生理弯曲
,
处也可以达到令人满意的效果笔者认为通过额外增度肋骨表面附着力强不需要去除骨膜组织避免损
。,,,
加切口激进处理所有的骨折是不必要且不合理的在伤肋骨下缘血管神经具有足够的骨折端固定长度
。、,
已设计好的切口下复位固定所有可触及的断端是可等缺点是手术时间较长螺钉与钢板的角度必须为
,。,
以取得满意疗效的在技术可行的情况下应该尽可否则螺钉极易脱出记忆合金环抱接骨板的
。,90°,。(2)
能地修复连枷片段中的任何一处骨折断端从而增加优点是固定迅速且牢固操作简单费用相对较低缺
,,,。
胸廓稳定性点是不可避免地影响肋骨血供在一定程度上损伤肋
。,
何为最佳手术时机在钝性胸部损伤后何时进间血管和神经最终可能会导致骨折愈合不良和由于
,
行手术是非常重要的许多研究者认为在伤后最初几肋间神经受到植入物卡压所引起的胸痛此外由于
,。,
天内进行手术干预效果最佳早期固定术可以避免一成型的产品不能精确适应肋骨的曲度因而特殊部位
。,
些潜在的影响因素如炎症严重血肿血胸凝固脓的骨折较难固定术后可能出现植入物与肋骨分离因
,、、、,,
胸胸壁畸形僵硬和早期骨痂形成这些因素都可能应力较大而出现断裂等不良后果髓内固定是利
、。。(3)
阻碍骨折端的复位手术时机必须根据患者整体临床用双皮质螺钉的单点固定并通过髓内夹板的硬度来
。,
状态来决定有时会因处理其他并发症而使手术日期维持骨折断端的稳定性其主要优点是手术切口小
。。、
推迟[23]近年来在临床经验的有力支持下学者们损伤小避免剥离骨膜这种夹板仅仅需要一个螺钉
。,,,。,
开始赞同伤后早期进行手术干预早期手术治疗可以大部分植入物在髓管内此种方法更适合固定难以暴
。,
避免严重胸部损伤经保守治疗后可能出现的严重并发露的后肋骨折并可以降低一些潜在并发症发生率
,。
症鉴于此许多学者认为手术时机应选择在伤后但缺点是技术要求高夹板远端容易穿透骨皮质从髓
。,3d,,
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管内穿出并进入胸壁肌肉或胸膜腔内骨折断端及螺位更精确更直观扩大骨折固定范围可避免损
,、,;(2)
钉本身也容易出现移位现象这使得手术难度增加手伤肋间神经血管及胸腔内脏器减少手术并发症和加
,、、,
术时间延长聚乳酸类可吸收固定板已经成功应快术后康复通过腔镜进行胸腔内肋骨皮质固定
。(4);(3)
用于颌面部胫骨和肋骨骨折的治疗这类植入物优可以避免牵拉肩胛骨以及避免内固定材料与肩胛骨之
、。
点是具有良好的生物相容性及可靠的力学强度聚乳间的摩擦可以同期全面探查和治疗胸腔内损伤
。;(4),
酸材料还具有形状记忆功能可随着温度的变化发生尤其对隐匿性损伤的诊疗具有很大帮助切口小
,;(5)
形变使它的使用更加方便缺点是此类可吸收材料的微创手术更容易被患者接受虽然此技术可行性已
,。。
的有效强度较弱固定时仅能维持骨折的复位缺乏可得到证明但除需要特殊操作器械及固定材料外其手
,,,,
靠的加压作用此材料的降解目前尚不可控降解速术技术难度较大对术者要求较高培养周期相对较
。,,,
率与骨愈合的理想平衡尚未得到解决降解后局部形长目前胸腔镜下肋骨固定术仅在部分医院开展由
。。,,
成酸性产物聚集可能会引起无菌性炎性反应于种种限制使得此技术不能很快普及各级医院关
,。,。
学者们认为理想的固定材料应具备以下特征良于微创与传统开胸手术治疗连枷胸的疗效前瞻性对比
:
好的组织相容性无排斥反应可塑性强具有根据肋研究仍然较少对胸腔镜手术的绝对优势仍缺乏高级
;;;,
骨解剖形态的成形力足够的强度满足呼吸运动时的别证据[36]
;;。
弹性和顺应性具有辐射穿透性且不影响其他组织的对于连枷胸患者来说手术治疗是一个有前景的
; ,
影像学检查从长远来看理想的可吸收内固定材料治疗策略为了进一步明确手术的优点我们应该开展
。,,,
是生物医学工程未来发展的主要方向[24,34]大量前瞻性多中心随机对照试验通过大量的手术数
。,
打印技术的应用由于肋骨表面存在弯曲据分析学者们终会得到高级别证据来论证肋骨固定
3D ,
度使得每一根肋骨的形状各异使内固定材料在肋骨术的优势总之连枷胸的手术治疗已被越来越多的
,,。,
表面成形较为困难特殊位置的骨折如胸骨旁骨胸外科医师所认可随着生物医学的发展打印技
。(。、3D
折前肋及肋软骨骨折椎体旁骨折第肋术和胸腔镜的问世传统外科手术必然会向着更微创
、、、1、2、10~12,、
骨骨折粉碎性骨折和相距较近的两处或多处骨折更精准的方向发展且与快速康复外科的宗旨相一致
),,,
等情况出现成形困难这需要在手术过程中反复调整胸腔镜下肋骨固定术将会得到广泛应用为更多的患
。,
固定材料的位置手术时间延长组织损伤程度加重以者带来福音微创外科技术和可吸收内固定材料是未
,,。
及被迫延长手术切口固定失败或附着不佳等情况会来医学创新发展的主要途径
。。
使患者经历二次手术创伤通过再次手术将植入物取参考文献
。
出如果术中强制固定接骨板可能会导致应力增加
。,1 LodhiaJV,KonstantinidisK,
此为术后出现螺钉移位及去除接骨板的主要原因术ofmultipleribfractures/,2019,11:1668-1675.
。
前进行打印技术及预塑假体已应用于许多学科领2 ZheHeZ,ZhangDS,XiaoHP,
,2019,11:S1078-S1089.
域研究表明通过打印技术设计的肋骨横截面3 BeksRB,deJongMB,SweetA,
。,3D
积误差在这种模型的精确度可以满足studyofnonoperativeversusoperativetreatmentforflailchestand
~,multipleribfracturesafterbluntthoracictrauma:
临床应用的需求[35]术前通过三维重建技术建立的
。Open,2019,9:e023660.
肋骨解剖模型可以准确再现骨折位置的解剖学形态4 BeksRB,deJongMB,HouwertRM,-termfollow-upafterrib
。

Surg,2019,45:645-654.
的适应性或者通过选择合适类型的环抱装置提高手5 KasotakisG,HasenboehlerEA,StreibEW,
,
术成功率缩短手术时间以及减少内固定材料植入失fracturesafterblunttrauma:apracticemanagementguidelinefromthe
,
败的可能从长远来看打印技术可用于术前详细Surg,2017,82:618-626.
。,3D张六伢郑国平陈维等非手术和手术治疗连枷胸的疗效比较中
规划以及内固定材料的预弯曲塑形和加工最终目的6 ,,,..
,华创伤杂志
是制造成更为精确独特的肋骨固定装置,2017,33:268-274.
、。7 LongR,TianJY,WuSS,
胸腔镜微创技术目前随着微创医学技术的发conservativetreatmentformultipleribfractures:Ameta-analysisof
,
,2020,83:79-88.
,。8 BeksRB,ReetzD,deJongMB,-operative
胸腔镜下肋骨骨折内固定术一般在胸壁上开个
3treatmentforflailchestandmultipleribfracturesafterbluntthoracic
长的小切口即可完成手术相对于开胸手术trauma:,2019,45:
。,655-663.
胸腔镜手术具有以下优势在腔镜下定位骨折部曾小飞贾维坤马瑞东等机械通气联合内固定治疗创伤性连枷
:(1)9 ,,,.
河北医药年月第卷第期
202294417 HebeiMedicalJournal,2022,
胸合并肺挫伤的临床研究创伤外科杂志
.,2018,20:263-,when,,2018,10:S951-S962.
10 BraselKJ,MooreEE,AlbrechtRA, ZhangQ,SongL,NingSN,
CriticalDecisionsinTrauma:,2019,11:S1070-S1077.
AcuteCareSurg,2017,82:200- XiaH,ZhuP,LiJ,
11 GranetznyA,AbdEl-AalM,EmamE,
,2018,16:4650-4654.
CardiovascThoracSurg,2005,4:583- MarascoSF,LiewS,EdwardsE,
12 TanakaH,YukiokaT,YamagutiY,-doweneedtofixbothfracturesperrib?JTrauma,2014,
internalpneumaticstabilization?Aprospectiverandomizedstudyof77:452-458.
,2002,52:727- NickersonTP,ThielsCA,KimBD,
13 LiuYJ,XuS,YuQ,,2016,40:236-
multipleribfractures:,2018,241.
6: PieracciFM,ColemanJ,Ali-OsmanF,
14 TulayCM,YaldizS,
,2018,15:147-,2018,84:1-10.
15 FitzgeraldMT,AshleyDW,AbukhdeirH, AlthausenPL,ShannonS,WattsC,