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护理业务查房 —下肢深静脉血栓 (Deep venous thrombosis )
血管外科

查房程序
查房目的:一是讨论该病人的护理措施是否得当,并给予指导;二是学****此疾病的相关知识。
责任护士简单汇报病历
护理查体
重点说明病人现存护理诊断/问题、预期目标、采取的护理措施以及效果评价
学****疾病相关知识
做出评价与指导
基本资料
5-1床徐学亮男性 32岁患者因“左下肢肿胀4天,疼痛加重1天”于2011年3月5日收入院,初步诊断为:左下肢深静脉血栓。
既往史:否认高血压、糖尿病、肝炎、结核等病史。否认输血史。
过敏史:无药物及食物过敏史。
入院查体
T: P:80次/分 R:20次/分 BP:120/80mmHg
患者神志清,精神好,皮肤巩膜无黄染,浅表淋巴结未及,听诊肺部呼吸音清,双下肺未闻及干湿性啰音,心律齐,腹平软,肝脾肋下未及,无压痛反跳痛。
专科查体:左下肢皮色红、皮温高,胫前凹陷性水肿;左侧霍夫曼征(+)、尼霍夫征(+),。
诊治经过
3月5日入院
予二级护理,普食,绝对卧床,抬高患肢30°,予杏丁、巴阳普瑞、齐征等抗凝、扩血管、改善循环等药物治疗,左下肢塌渍治疗。
必要辅助检查:静脉造影、相关血标本检查。
★乙肝表面抗原(+)
明确诊断为“混合型股静脉血栓”
病人拒绝进一步植入滤器溶栓等治疗
护理诊断
P1疼痛
P2有皮肤完整性受损的可能
P3 焦虑
P4知识缺乏
P1 疼痛
相关因素:与血栓形成造成的肢体肿胀有关
预期目标:疼痛减轻
护理措施:1)嘱病人绝对卧床休息。
2)抬高患肢30°,促进静脉回流,减轻静
脉内压力。
3)给予抗凝、扩血管、改善循环等药物治疗。
4)左下肢塌渍治疗一日两次。
评价:较入院时疼痛明显减轻
P2有皮肤完整性受损的危险
相关因素:与持续卧床有关
预期目标:病人无皮肤破损、无压疮
护理措施:
1)协助患者每2小时翻身一次
2)保持床单位清洁干燥平整
3)按摩受压部位
4)按时巡视,勤观察
评价:患者无皮肤破损、无压疮发生
P3 焦虑
相关因素:与担心疾病预后、介入治疗有关
预期目标:焦虑情绪减轻
护理措施:1)评估患者焦虑的原因、程度
2)向患者做好入院宣教,疾病相关知识宣教,
配合治疗及护理的必要性。
3)多与患者交流,进行心理护理,鼓励家属多与
患者沟通,建立信心,以减轻焦虑情绪。
4 )合理安排护理操作的时间,以减少对病人的打
扰。
评价:患者焦虑情绪减轻,能积极配合治疗及护理
P4知识缺乏
相关因素:与缺乏疾病相关知识有关
预期目标:对疾病有一定的认识,能够配合治疗护理
护理措施:1)向患者解释疾病产生原因,发生发展及现
今的治疗水平
2)解释常用药物的作用,副作用
3)各种护理操作前应向病人做好详细的解释
4)经常与病人交换对疾病的看法
评价:对疾病有初步的认识