人工肝血液净化技术临床应用专家共识(2022年版).pdf

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·指南与规范·
人工肝血液净化技术临床应用专家共识(2022年版)
中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组
关键词:肝,人工;血液净化;肝功能衰竭;共识
Expertconsensusonclinicalapplicationofartificialliverandbloodpurification(2022edition)
SevereLiverDiseaseandArtificialLiverGroup,ChineseSocietyofHepatology,ChineseMedicalAssociation
Correspondingauthors:HANTao,******@(ORCID:0000-0003-4216-6968);CHENYu,******@
(ORCID:0000-0001-7612-3240);DUANZhongping,******@(ORCID:0000-0002-8455-0426)
Keywords:Liver,Artificial;BloodPurification;LiverFailure;Consensus
人工肝血液净化技术在肝衰竭救治中的作用已经得到肯者;(2)对治疗过程中所用血制品或药品如血浆、肝素和鱼精蛋
定,在其他疾病的临床应用也得到了拓展。该技术在我国多省白等严重过敏者;(3)血流动力学不稳定者;(4)心脑梗死非稳
市开展已有数十年,覆盖范围广,但各地区对治疗时机、治疗模定期者。
式的选择、血管通路的建立、抗凝剂的使用、 时机选择 人工肝治疗时机的选择应结合患者疾病病理
理、治疗的流程与管理乃至人工肝治疗室的布局等,在实际操生理特点、人工肝模式原理及治疗目标等多方面因素共同确
作层面上仍存在不少差异。尽管我国已颁布的《肝衰竭诊治指定,总体原则为“早诊断、早治疗”。
南(2018年版)》和《血液净化标准操作规程(2021版)》对规范对于亚急性肝衰竭及慢加急性(亚急性)肝衰竭前、早及中
与提升临床诊治水平具有重要指导意义,但针对目前临床的实期患者,建议在针对病因及发病诱因等治疗的基础上,尽早开
际问题,仍需要结合重症肝病及人工肝特点,进一步突出临床始人工肝治疗,以阻断病情进展、促进肝功能恢复;对于上述晚
实用性,从而有助于该技术的普及与提升。撰写该共识的目的期患者,因其一般并发症多、总体预后差、人工肝治疗风险大,
旨在突出人工肝血液净化技术操作与应用要点,强调规范性与应详细评估风险,治疗前应做好充分准备(包括各种应急预
临床实用性,从而有助于进一步规范人工肝血液净化技术的临案),同时积极寻求肝移植机会。对于急性肝衰竭,因其合并肝
床应用。鉴于肝衰竭的复杂性,以及新的人工肝血液净化技术性脑病且病情进展快,建议尽早选择适宜模式开始人工肝治
不断涌现,该共识无法涵盖涉及的所有问题,仅是提供基本规疗,同时动态评估预后,必要时积极寻求肝移植机会。具体治
范,便于临床上基于疾病特点、人工肝血液净化原理以及医疗疗模式应根据患者病情进行选择,治疗频率建议根据肝衰竭类
资源可及性等因素制订合理的方案。随着人工肝技术不断完型、病情进展速度确定。
善与成熟,该共识也将不断进行更新。对于肝衰竭肝移植术前等待***期间的患者,建议积极给
1 人工肝治疗的适应证、相对禁忌证及时机选择予人工肝支持治疗,以期改善并发症,延长存活时间,为成功过
适应证 (1)各种原因引起的肝衰竭前、早、中期;晚期肝渡到肝移植创造条件。对于肝移植术后出现排异反应的患者,
衰竭患者也可进行治疗,但并发症增多,治疗风险大,患者获益如果在调整抗排异治疗方案后效果仍欠佳,则建议尽早开始人
可能减少,临床医生应权衡利弊,慎重进行治疗,同时积极寻求工肝治疗。对于移植肝无功能期的患者也建议尽早开始人工
肝移植机会。(2)终末期肝病肝移植术前等待***、肝移植术肝治疗。
后出现排异反应、移植肝无功能期的患者。(3)严重胆汁淤积对于严重胆汁淤积性肝病患者及各种原因引起的严重高
性肝病,各种原因引起的严重高胆红素血症患者。(4)其他疾胆红素血症患者,如果除外梗阻性黄疸,经一般治疗胆红素水
病:如合并严重肝损伤的脓毒症或多器官功能障碍综合征平仍居高不下,则建议开始人工肝治疗。
(multipleorgandysfunctionsyndrome,MODS)、急性中毒以及难人工肝治疗后要根据患者症状、胆红素、凝血酶原活动度
治性重症免疫性疾病、血栓性血小板减少性紫癜、重症肌无力(prothrombinactivity,PTA)等实验室指标、并发症控制情况、终
等。具体不同人工肝模式的适应证详见第3部分。末期肝病模型评分、肝衰竭分级分期及一些动态评估分型方法
相对禁忌证 (1)严重活动性出血或弥散性血管内凝血等来判断患者预后,若患者病情明显好转则可停止人工肝治疗。
2 人工肝血管通路的建立
DOI:.1001-
收稿日期:2022-02-14;录用日期:2022-03-16目前常用的人工肝血管通路建立方法有中心静脉置管法、
通信作者:韩涛,******@;陈煜,******@。因中心静脉置管法与外周血管
;段钟平,******@、血流量充足稳定、基本满足所
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有人工肝治疗模式的优势,故临床多选择中心静脉置管法。导管内的封管液,观察有无血凝块,确定通畅、无血凝块后再进
中心静脉置管 人工肝常用的中心静脉置管主要包括颈行冲管及封管,严禁在有血凝块时直接推注,以免发生栓塞。
内静脉和股静脉置管。主要采用无隧道无涤纶套大流量双腔3 人工肝常用治疗模式及其操作方法
导管,建议采用超声定位或超声引导穿刺置管。颈内静脉置管基本操作流程:开机自检→选择治疗模式→安装及预冲管
后可行胸部X线摄片,了解导管位置。中心静脉置管无绝对禁路→将患者血管通路与治疗管路相连→设置治疗量等参数→
忌证,相对禁忌证为广泛腔静脉系统血栓形成、穿刺局部有感开血泵进行自血循环→逐渐调高血泵速度→自血循环至少
染、凝血功能障碍、患者不配合。5min后,开启治疗泵→达到预设治疗量后结束治疗→进入回收
颈内静脉置管多选择右侧颈内静脉穿刺,常用穿刺点为胸程序,断开动脉端连接,血管通路动脉端处理→回收完毕,断开
锁乳突肌三角(以胸锁乳突肌的锁骨头、胸骨头和锁骨形成的静脉端连接,血管通路静脉端处理→治疗后观察,与病房护士
三角区)的顶端,距锁骨上缘3~5cm,颈总动脉前外侧,选择导交接患者。
管长度右侧12~15cm(左侧15~19cm); 血浆置换/选择性血浆置换(plasmaexchange/selective
4周;有气胸、血气胸等并发症发生风险。股静脉置管多选择腹plasmaexchange,PE/SPE)
股沟韧带下方1~3cm,~ 原理 膜式PE使用血浆分离器将引出体外的全血分
穿刺点,导管长度至少19~20cm;导管留置一般不超过2周;离出部分血浆弃去,同时弃去了溶于血浆中的各种透过膜孔的
因患者不便活动、导管距会阴部较近、血流速度慢等原因,导管成分,保留了不能透过膜孔的血细胞和血小板,再以等量置换
相关性感染和堵管发生率较颈内静脉置管高。两种中心静脉液与血细胞混合后输回体内。如使用血浆成分分离器,其膜孔
置管在治疗效果方面无差异。锁骨下静脉穿刺因难度大、不易径及蛋白筛选系数低于血浆分离器,就可进行SPE,此模式可更
压迫止血、血栓及狭窄发生率高,在人工肝治疗中选用较少。多保留患者血浆内的中、大分子物质,如凝血因子、球蛋白。
外周血管穿刺 为保证血流充足稳定,一般选择外周动离心式PE用离心机将全血在一定转速下进行离心,使血
脉(桡动脉、肱动脉、足背动脉)为出血端,选择外周静脉(肘正浆和血细胞分离,弃去部分血浆,再以等量置换液与血细胞混
中静脉、头静脉、贵要静脉)为回血端,也可选择静脉-静脉方合后输回体内。
式。穿刺针采用16G~20G内瘘针或软管留置针。 参数设置 ~
外周血管穿刺法并发症较少,血管出路及回路分开置管,量,血浆量可用以下公式估算:血浆量=患者体质量(kg)×
故血液循环率不受影响,满足大部分人工肝治疗模式,且单次70×[(-红细胞压积)×]。
使用,价格低廉。但其受外周血管条件影响,特别是动脉穿刺膜式PE参数设置:血流速度80~150mL/min;分浆比
受影响因素稍多,血流量欠佳,适合于血流量要求不高和治疗20%~30%;血浆分离速度20~30mL/min,置换液速度要与血
时间较短的模式。并发症罕见,主要是瘀斑、假性动脉瘤等。浆分离速度保持一致。
主要并发症及其防治 (1)穿刺部位出血或血肿:局部压离心式PE参数设置:血流速度30~80mL/min;血浆分离
迫止血,如为术中出血应注意观察是否抗凝过度;如出血范围速度15~30mL/min;置换液速度与抗凝剂速度之和一般等于
较大或怀疑血肿,必要时应行超声检查,判定或监测出血情况,血浆分离速度,以保持液体平衡。
可使用止血药物协助治疗。(2)误穿动脉:立即拔除穿刺针, 应用要点 PE使用的置换液主要包括新鲜冰冻血浆、
压至少10min,充分加压止血防止发生血肿。(3)感染:确诊后白蛋白溶液、其他血浆代用品。应根据患者具体情况选择不同
应立即拔除导管,并做细菌培养,选用适当的抗生素治疗。(4)的置换液,例如:当患者PTA正常或下降不明显时,可用部分白
气胸及血气胸:中心静脉穿刺时防止穿刺点过低,避免扩皮器蛋白溶液代替新鲜冰冻血浆;当患者PTA下降较明显,可获得
进入太深,发生后可按一般气胸处理。的新鲜冰冻血浆量不足时,可先用血浆代用品,再用新鲜冰冻
留置导管的护理 按照ISO9001护理质量管理体系进行血浆,血浆代用品的用量以不超过置换总量的1/4为宜。
导管护理,需要强调以下几个方面。(1)人工肝治疗术中、术后要注意根据不同血浆分离器/血浆成分分离器的特性及患
注意观察:置管局部有无出血、血肿、感染、脱管、堵塞等情况;者红细胞比积来设置分浆比,避免分浆比高于血浆分离器的承
置管侧肢体有无疼痛、肿胀、颜色变化;置管侧肢体动脉搏动情受上限而发生破膜或分浆比过高造成血液过度浓缩,从而引起
况;留置导管固定情况,是否有松动、脱落等;导管有无破裂或红细胞破坏及管路堵塞。
开关失灵。留置导管时需要进行导管滑脱评分,悬挂导管滑脱PE的治疗频率应根据患者具体病情制订个体化方案,需
警示标识,告知患者及家属注意事项,必要时予以约束带协助要考虑的因素包括:致病介质的体内分布容积、致病介质的半
固定。(2)留置导管期间,头部或大腿应避免大幅度活动,以免衰期、原发病的严重程度(如肝衰竭患者血清胆红素的基线水
引起局部出血,睡眠时避免卧于置管侧,以免压迫导管或因摩平及反弹幅度)等。
擦使导管外移和松动脱落。(3)适当按摩及指导患者进行肢体新鲜冰冻血浆中含有的枸橼酸偏碱性,且胶体渗透压一般
主动和被动功能锻炼,保证充分的血液循环,减少血栓形成风低于患者血浆胶体渗透压,故PE可能会加重肝性脑病,已有明
险。(4)积极预防感染,穿刺处皮肤需保持清洁和干燥,隔日更显肝性脑病的患者不建议单独行PE模式,建议选择其他模式
换敷料。(5)隔天进行导管通畅性检查及护理:护理时先抽出或选择PE联合其他模式。
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优缺点及适用人群 优点:操作简单、可广谱快速高效后,与血细胞等有形成分汇合回到人体。血浆经过两个吸附柱
清除各种***、可补充新鲜冰冻血浆成分(如凝血因子等)、治的联合吸附,能增加对炎性介质、胆红素等***的清除能力。
疗时间较短、患者耐受性好等。与膜式PE相比, 参数设置 DPMAS参数设置:血流速度100~150mL/min;
优点是所需血流速度较低,可通过外周血管穿刺进行,从而避分浆比20%~30%;血浆分离速度20~45mL/min;治疗量设定
免中心静脉置管相关并发症与风险。,一般单次治疗量为2~3倍血浆量。治
缺点:受血浆来源限制、水溶性***清除差、可能会加重肝疗时间一般至少2h。
性脑病、存在血浆过敏可能、血制品相关感染风险、 应用要点 此模式体外循环容积较大,治疗初始时段
生水钠潴留等。离心式PE缺点还有分离的血浆中可能混有细易发生低血压,应加强监测,如发生低血压要及时给予补液扩
胞成分、操作相对较复杂、不能进行SPE等。容治疗,必要时可在完成肝素盐水预冲后再用胶体液预冲血浆
适用人群:肝衰竭、肝衰竭前期、高胆红素血症患者;患者分离器和吸附器,以减少低血压发生的可能。
血中存在大分子或与白蛋白结合的致病介质的其他疾病,如冷此模式体外循环管路较复杂,吸附柱对抗凝剂也有一定吸
球蛋白血症、格林-巴利综合征、血栓性血小板减少性紫癜、重附作用,故应注意适当加大抗凝剂剂量,治疗初始阶段尤其是
症肌无力等。半小时内的充分抗凝非常重要。治疗过程中严密监测各压力
血液灌流(hemoperfusionperfusion,HP)/血浆灌流(plas-变化,尤其是跨膜压和二级膜入口压,及时发现压力的异常升
maperfusion,PP)高,必要时及时追加抗凝。治疗频率取决于原发病病情严重程
原理 HP/PP是将患者血液从体内引到体外循环系度、治疗效果。
统,通过灌流器中吸附剂(活性炭、树脂等材料) 优缺点及适用人群 优点:可迅速清除胆红素、炎性介
的代谢产物、***、药物等吸附结合,清除这些物质。HP是患质等,不需要外源性血浆,必要时可换用一套新的吸附柱行连
者的全血直接流经灌流器,而PP是先将血浆从全血中分离出续加强治疗。
来后再经过灌流器,对血浆中的各种***进行吸附后,血浆再缺点:无法补充凝血因子,必要时可与含外源性血浆补充
与血液有形成分汇合返回体内。的模式联合应用;对白蛋白和凝血因子也有一定的吸附作用,
参数设置 HP参数设置:血流速度100~200mL/min;治疗后必要时应给予相应补充;体外循环容积较大,治疗初始
治疗时间一般为2h。PP参数设置:血流速度100~150mL/min;分时段易发生低血压。
浆比20%~30%;血浆分离速度20~45mL/min;一般单次治疗量适用人群:各种原因导致的肝衰竭、肝衰竭前期、高胆红素
为2~3倍血浆量。血症患者,也可用于伴有肝性脑病者、肝移植围手术期治疗、伴
应用要点 HP容易破坏血液有形成分,对肝衰竭等凝有黄疸的MODS或脓毒症等。
血功能差、血小板低的患者,建议选择PP。 血浆透析滤过(plasmadiafiltration,PDF)
用合适的血液流速,血液流速太快会降低吸附效率, 原理 PDF是选择性血浆滤过与透析的一体化杂合,
又容易引起灌流器凝血。治疗过程中严密监测各压力变化,尤利用血液透析滤过(hemodiafiltration,HDF)的原理,使用蛋白筛
其是HP模式下的动脉压、静脉压和PP模式下的跨膜压、二级选系数介于血浆分离器与血液滤过器之间的血浆成分分离器,
膜入口压,及时发现压力的异常升高,必要时追加抗凝。为避同时完成血浆滤过与透析治疗。临床上可根据不同需求选用
免过敏反应,治疗前各种滤器、管路要充分预冲。根据患者病具有不同蛋白筛选系数的血浆成分分离器,其膜孔径可允许水
情,HP/PP可与其他血液净化模式联合应用。溶性的中小分子溶质、部分蛋白结合***通过,而分子量更大
优缺点及适用人群 优点:吸附范围广,对中、大分子的球蛋白、纤维蛋白原及绝大部分凝血因子无法通过。该模式
物质及蛋白结合物质清除率较高,不依赖血浆。PP可避免对血治疗过程中将部分含蛋白结合***的血浆滤出膜外丢弃,再通
细胞等有形成分的破坏。特异性胆红素吸附可以特异性地吸过弥散、对流不同程度地清除水溶性***,同时将置换液(新鲜
附胆红素和少量胆汁酸。冰冻血浆、白蛋白溶液等)补充入体内。
缺点:无法调节水、电解质、酸碱平衡, 参数设置 PDF参数设置:在治疗开始后,患者循环稳
和凝血因子,HP容易破坏血液有形成分。定的前提下,逐渐加大血流速度至100~200mL/min;置换液速
适用人群:肝衰竭伴肝性脑病、肝衰竭伴系统性炎症反应度根据预设治疗总时长及置换液总量确定,一般在300~
综合征(systeminflammatoryreactionsyndrome,SIRS)、高胆红素600mL/h,置换液以后稀释方式输入静脉壶;透析液速度1000~
血症患者、内***血症、急性中毒、自身免疫性疾病等。肝衰竭3000mLh。
患者凝血差,不推荐行HP。 应用要点 PDF使用的置换液主要包括新鲜冰冻血
双重血浆分子吸附系统(doubleplasmamolecularadsorp-浆、白蛋白溶液、其他血浆代用品。应根据患者具体情况选择
tionsystem,DPMAS)不同的置换液,可全部选用新鲜冰冻血浆,也可选择血浆和一
原理 DPMAS是将血液引出体外经过一个血浆分离定比例的血浆代用品(如4%~5%白蛋白溶液)。透析液可根
器,分离出来的血浆依次经过阴离子树脂血浆胆红素吸附柱和据实际情况选择成品或临时配置,治疗过程中监测电解质、血
中性大孔树脂吸附柱,血浆中的胆红素等***被吸附一部分糖及酸碱平衡情况。
万方数据
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应根据患者具体情况选择不同规格的血浆成分分离器,治HDF参数设置:透析液流速500mL/min,以清除适量的
疗过程中注意避免滤过分数过大造成血液过度浓缩,从而引起溶质。如果床旁进行,可减少透析液流速,并适当延长治疗时
红细胞破坏及管路堵塞。治疗频率同PE。间。为预防反超滤的发生,建议适当调整跨膜压(100~
优缺点及适用人群 优点:可同时清除蛋白结合***400mmHg),置换液速度、置换量同HF。
和水溶性***,又可补充体内缺乏的凝血因子、生物活性物质, 应用要点 因肝衰竭时患者体内***成分复杂,故
还能维持电解质及酸碱平衡,治疗后血液中***的反跳相对更HF/HD/HDF目前通常与其他血液净化方式联合使用。临床工
少,避免可能出现的失衡综合征、组织水肿等并发症。与PE相作中应依据患者容量状态、心肺功能、电解质及酸碱失衡情况
比需要的血浆量更少(可节省30%~50%的血浆),降低了应用等,个体化调整透析液、置换液配方及其温度、流速等。HF/
较多血浆可能出现的过敏、感染等风险,且更有利于保持血流HDF治疗过程中蛋白的丢失会增加,需注意补充。
动力学稳定。可根据临床需求在间断性(4~8h)或持续性治对于HF、HDF模式,设置血流速度、置换液速度时应注意,
疗之间实现灵活选择。滤过分数一般要求控制在25%~30%以内,以避免过浓缩报
缺点:受血浆来源限制,存在血浆过敏、血制品相关感染风警。需注意血泵速度减慢时,置换液速度也应相应下调以保持
险,治疗时间相对较长,对抗凝要求高等。合适的滤过分数。
适用人群:肝衰竭患者(尤其是合并肝性脑病)、 优缺点及适用人群 优点:清除中、小分子物质效率较
全、SIRS、中毒、电解质及酸碱平衡紊乱等。高,能快速纠正容量过负荷,准确地进行电解质及酸碱失衡的
血液滤过(hemofiltration,HF)/血液透析(hemodialysis,调节。
HD)/HDF缺点:对大分子***、蛋白结合***等清除效率低,治疗肝
原理 HF是患者全血经血管通路引出体外,流经体外衰竭时最好与其他人工肝模式联用。治疗在单位时间内容量
循环回路中的血滤器,在血滤器中通过对流的原理,即以跨膜压或电解质浓度变化较大,易引起低血压、失衡综合征等。
为驱动力,使液体从压力高的一侧通过血滤器半透膜向压力低适用人群:肝衰竭、肝衰竭前期以及其他类型疾病伴有难
的一侧移动,溶质随之被带出(即形成超滤液),同时补充与细胞以纠正的水、电解质与酸碱平衡紊乱者;肾功能不全患者;肝衰
外液相似的电解质溶液(即置换液),以达到血液净化的目的。竭合并脑水肿、肝性脑病者;中毒性肝病;SIRS等。
液体以对流的方式通过半透膜被称为“超滤(ultrafiltration)”。 配对血浆滤过吸附(coupleplasmafiltrationadsorption,CPFA)
HD是患者全血经血管通路引出体外, 原理 CPFA也称为连续性血浆滤过吸附,是指全血引
中的透析器,在透析器中通过弥散和对流,主要是弥散的原理,出体外,先经过血浆分离器分离出血浆,血浆经吸附器吸附后
即溶质从高浓度向低浓度区域运动,驱动力为透析器半透膜两与血细胞混合,再经HF或HD后回输至体内的血液净化过程。
侧的浓度梯度。根据膜平衡原理,当患者血液流经透析器时,CPFA可以视为血浆吸附与HF/HD两种血液净化模式的串联。
通过半透膜与透析液相接触,半透膜两侧的分子( 参数设置 CPFA参数设置:血流速度100~200mL/min,
分子溶质)做跨膜移动,从而使血液中的代谢产物,如尿素、肌分浆比20%~30%。一般单次治疗量为2~3倍血浆量。滤过
酐、血氨等物质通过半透膜弥散到透析液中,而透析液中的物分数控制在25%~30%以内。根据血流动力学目标调整脱水
质,如碳酸氢根也可以弥散到血液中,从而达到清除体内有害率。单次治疗时长为4~8h。
物质、补充体内所需物质的目的。 应用要点 通常需要选择具有CPFA模式的专用血液
HDF综合了HD和HF的优点,即通过弥散高效清除小分净化设备来进行CPFA治疗。在治疗肝衰竭时,CPFA的血浆
子物质和通过超滤高效清除中分子物质,在单位时间内比单独吸附部分需选用具有胆红素吸附功能的吸附柱。
的HD或HF清除更多的中、小分子物质。在缺少具有CPFA模式的专用血液净化设备时,临床上可
参数设置 HF参数设置:治疗时长需根据患者具体情以将两台血液净化设备串联到一起实现CPFA治疗,其中一台
况设定。根据滤器的超滤系数及血流速度,前稀释置换液量为行血浆吸附治疗,另一台行HF/HD治疗。根据治疗目的选择
血流量的50%~60%,HF治疗4h前稀释置换量可30~50L;吸附器,如脓毒症时可选择具有广谱吸附功能的灌流器或细胞
后稀释置换液量为血流量的25%~30%,HF治疗4h后稀释因子吸附器;肝衰竭时选择胆红素吸附器或双重吸附等。
置换量可18~25L; 优缺点及适用人群 优点:CPFA将血浆吸附治疗和
率,前稀释与后稀释比例为1∶2,置换量可参考前稀释法。HF/HD有机地结合在一起,可以同步清除蛋白结合***和水
HD参数设置:治疗时长需根据患者具体情况设定,但建议溶性***,具有广谱、连续清除血液中的致病溶质,并同时调整
首次透析时间不超过2~3h,首次透析血流速度宜适当减慢,水电解质、酸碱平衡及维持内环境稳定的优点。其中血浆吸附
可设定为150~200mL/min,以后根据患者情况逐渐调高血流部分,可根据治疗目的,灵活地选用灌流器、细胞因子吸附器或
速度。透析液流速可设定为500mL/min,通常不需调整,如首胆红素吸附器,且不需要血浆或白蛋白。HF/HD部分可清除
次透析中发生严重透析失衡表现,可调低透析液流速。如果床中、小分子量的水溶性***,如氨、肌酐等,并能调节容量,进行
旁进行,可减少透析液流速,并适当延长治疗时间。透析液温肾脏支持。
℃左右,根据患者临床实际情况个体化调整。缺点:CPFA对设备要求高,操作复杂,治疗费用较高;如果运
万方数据
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用不当,可能带来并发症。因此,应严格掌握CPFA的适应证。白蛋白透析液与血流速度同步,透析液流速150~250mL/min,治
适用人群:各种原因导致的肝衰竭患者,也可用于伴有肾疗时长6~24h,多设为6~8h;白蛋白透析溶液为10%~20%
功能不全、高氨血症者,横纹肌溶解、烧伤、严重的自身免疫性的人血白蛋白溶液600mL。
疾病和中毒等患者。 应用要点 因该模式不能补充凝血因子,凝血功能受
双重滤过血浆置换(doublefiltrationplasmapheresis,DFPP)损严重的患者治疗中需评估出血风险。治疗时间较长,治疗
原理 DFPP先使用膜型血浆分离器分离出血浆,然后前需与患者充分沟通、告知,以获得良好依从性。MARS治疗
让分离出的血浆流经膜孔径小于血浆分离器的血浆成分分离过程一般安全平稳,少数情况下可出现失衡综合征、低血压、
器,血浆中大于血浆成分分离器膜孔径的分子无法通过膜孔而过敏反应、出血、凝血、低钙血症等,在治疗过程中需严密观
被拦截下来,作为废液被丢弃;血浆中的小分子可以通过膜孔察、及时处理。
汇入静脉端血流而回到体内。 优缺点及适用人群 优点:能有效清除蛋白结合***
较大的致病物质,如抗体、抗原、球蛋白、免疫复合物、脂蛋和水溶性***;调节水、电解质及酸碱平衡紊乱,维持内环境稳
白等。定;较好的生物相容性;治疗相对安全、可靠,不良反应少。
参数设置 DFPP参数设置:血流速度100~150mL/min;缺点:耗材价格较高,主机需与透析机或血滤机配合才能
分浆比20%~30%,分浆速度20~45mL/min;弃浆泵与分浆泵速使用;不能补充凝血因子。
度比值10%~30%;置换液补充速度一般应与弃浆速度相等;一般适用人群:各种原因导致的急性重度肝损伤、肝衰竭患者,
每次处理4~10L血浆,治疗时间2~5h。包括合并肝性脑病、肝肾综合征、MODS、原发性移植肝脏无功
应用要点 DFPP使用的置换液主要包括新鲜冰冻血能等。
浆、白蛋白溶液、其他血浆代用品等。应根据患者具体情况选人工肝各种模式特点详见表1。
择不同的置换液,如当患者PTA正常或下降不明显时, 人工肝组合模式
蛋白溶液或其他血浆代用品,而不用新鲜冰冻血浆;当患者当患者胆红素水平显著升高,或面临多个问题(如高胆红
PTA下降较明显时,应使用新鲜冰冻血浆。治疗时需逐渐提高素血症、肾功能不全、水/电解质/酸碱失衡)需要解决,或血浆
血泵速度,经过一段时间后再开始滤过,并且缓慢增加滤过量,来源不足时,建议采取组合模式。在临床实际应用时,应综合
避免急速变化。考虑患者疾病状态、各人工肝模式的特点、实际设备条件、可获
治疗过程中要根据血浆成分分离器入口压调整弃浆泵与得的血浆量、患者经济情况等诸多因素,来选择最合适的人工
分浆泵速度比值,既避免入口压过大而无法继续进行治疗,也肝组合模式,联合增效或扬长避短,以期取得更好的治疗效果,
要避免弃浆泵与分浆泵速度比值过高而丢失过多血浆,导致需减少不良反应和并发症的发生。当患者胆红素水平显著升高
要补充更多的置换液。时,可将两种能清除中、大分子物质的模式组合起来;当患者
优缺点及适用人群 优点:选择性清除血浆中的大分PTA低时,组合模式应含有使用外源性血浆的治疗模式,如PE、
子致病物质,减少白蛋白的丢失及对新鲜冰冻血浆的需求量,PDF;当患者存在比较明显的肝性脑病时,建议组合模式包含
降低交叉感染和过敏反应的发生率。DPMAS、PDF或HDF