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2022103810JClinAnesthesiol,October2022,,·1107·
综述
··
功能性鼻内镜手术中减少出血的麻醉管理研究
进展
周凤至曹丽君
【摘要】功能性鼻内镜手术已被广泛应用于鼻窦炎和鼻息肉患者的临床治疗外科医
(FESS)。
师必须依赖最佳的手术视野来确认解剖位置但鼻腔空间狭小即使是少量出血也会造成解剖结构
,,
难以辨别导致手术时间延长手术并发症的发生率增加目前鼻内镜手术出血原因主要包括个
,,。,3
方面即手术因素患者自身因素以及麻醉因素本文从麻醉方式机械通气术中控制性降压围术
,、。、、、
期用药等方面对能够减少鼻内镜手术中出血的麻醉技术进行综述以期为该类手术的麻醉管理提供
,
参考
。
【关键词】功能性鼻内镜手术全身麻醉出血手术视野
;;;
Researchprogressofanesthesiamanagementforreducingintraoperativebleedinginfunctionalendo-

,,
HospitalofZhejiangUniversitySchoolofMedicineHangzhou310000China
,,
******@
:,:
Abstract
【】Functionalendoscopicsinussurgery(FESS)hasbeenwidelyusedintheclinicaltreat-

,evenasmallamountofbleedingcanmakeit
difficulttodistinguishanatomicalstructures,resultinginprolongedoperationtimeandincreasedincidence

aspects:surgicalfactors,patient'sownfactors,
techniquesthatcanreducebleedinginnasalendoscopicsurgery,fromtheaspectsofanesthesiamethods,
mechanicalventilation,intraoperativecontrolledbloodpressure,andperioperativemedication,inorderto
provideareferencetotheanesthesiamanagementofsuchprocedures.
Keywords
【】Functionalendoscopicsinussurgery;Generalanesthesia;Bloodloss;Surgicalfield
功能性鼻内镜手术血提供参考
(functionalendoscopicsinus。
主要通过进入前鼻孔的鼻后间隙清
surgery,FESS),麻醉方式
除窦口的鼻道阻塞以微创方式恢复正常的鼻窦通
,
气和黏膜纤毛功能对药物难治性慢性鼻窦炎患者全凭静脉麻醉
,(totalintravenousanesthesia,
症状改善的成功率约为由于鼻腔内血管丰在期间可减少出血并提高手术视野质
90%。TIVA)FESS
富鼻腔狭小术中出血严重影响了手术视野量有研究[1-2]表明与吸入麻醉
,,FESS,。,(inhalationanes-
使外科医师在手术操作过程中对解剖标志识别不比较可减少手术过程中的出血
thesia,IA),TIVA,
清损伤头颅骨和眼腔导致脑脊液漏脑膜炎眼提高手术视野清晰度这可能与丙泊酚和吸入麻
,,、、。
窝蜂窝组织炎视神经损伤等严重并发症除手术醉药扩张血管的不同作用机制有关吸入***通
、。,
操作患者自身鼻窦炎症基础疾病等因素外麻醉过舒张黏膜中的毛细血管前括约肌起到血管扩张
、、,
因素也会影响术中出血麻醉方式机械通的作用这可使流向手术区域的血流增加丙泊酚
FESS。、,;
气术中控制性降压围术期用药等麻醉因素与则通过抑制中枢交感神经张力而不直接影响外周
、、,
术中出血有着密切的关系本文主要对以上血管系统除此之外丙泊酚导致脑灌注减少从
FESS。。,,
这些麻醉因素进行探讨以期为减少术中出而降低通过筛前筛后动脉进入鼻腔的灌注压[3]
,FESS、,
吸入***则引起中枢血管扩张增加流向筛窦和
,
手术区域的血流增加手术操作过程中出血的可
DOI:.,
作者单位浙江大学医学院附属第二医院麻醉科周能性
凤至中南大:学31湘00雅00二医院麻醉科曹丽君(。
通);信作者曹丽君()等[4]荟萃分析表明与比较
:,Email:******@,IA,TIVA
临床麻醉学杂志年月第卷第期
·1108·2022103810JClinAnesthesiol,October2022,,
的手术视野清晰度较高而预估失血量和手术时间硝普钠***甘油钙通道阻滞药受体阻滞药
,(、、、α、
无差异但由于样本量过小该结论还需更大的样***等降低全身血管阻力
,,)(systemicvascularre-
本量验证等[3]荟萃分析表明与比较来实现另一方面也可以通过使用
。Kolia,IA,sistance,SVR)。,
手术视野清晰度更高预估失血量减少但两降低前负荷和心肌收缩力的药物受体阻滞药瑞
TIVA、,(β、
种麻醉方式下患者手术时间无明显差***降低心输出量来实现
HR、MAP、)(cardiacoutput,CO)。
异但该荟萃分析混杂的变量较多如局部是否使控制性降压技术在中可以有效减少术中出
。,FESS
用血管收缩药吸入***剂量大小手术视野评血提高视野清晰度且效果确切
、、,,。
分标准是否一致以及鼻窦疾病的严重程度等这些与通过降低实现的控制性降压比较
,SVR,FESS
变量对结果均有一定影响具有提高手术视中通过降低进行控制性降压能提供更好的手术
。TIVACO
野可见度和减少术中失血的潜力但目前还存在着视野[9]虽然血管扩张药与受体阻滞药艾司洛
,。β(
显著异质性从而导致两种麻醉方法孰优孰劣尚无尔拉贝洛尔均可以达到理想的降压效果减少手
,、),
定论[5]术部位出血但受体阻滞药在轻度降压时
。,β(MAP
在左右即可达到理想的手术条件而血
机械通气65mmHg),
管扩张药只有在严重低血压时
(MAP50~55
过度通气理论上可以减少术中出血而吸气压才可创造理想的手术条件[10]
,mmHg)。
力过高可能会恶化手术视野条件由于二氧化碳硫酸镁可通过扩张外周血管抑制心肌收缩力
。、
对黏膜血管平滑肌的舒张作用中过度通气在来实现控制性降压等[11]研究表明在
,FESS。Liu,FESS
理论上对减少术野出血是有益的过度通气也可中持续静脉注射硫酸镁可降低减慢对手
。MAP、HR,
通过二氧化碳对脑灌注的影响从而减少到达筛前术视野和减少术中失血有积极作用但由于硫酸
,。
动脉和筛后动脉的血流量[6]等[6]研究镁有多个作用位点它可以增强阿片类药物和神经
。Nekhendzy,
表明期间正常呼吸低通气以及过度通气患肌肉阻断药物的作用导致麻醉时间延长因此临
,FESS、,。
者的手术视野或失血量无差异手术期间的二氧化床上并未常规使用该药物来进行控制性降压
,。
碳管理不会影响手术条件或失血量由于呼气末在进行控制性降压的同时也应避免出现术中
。,
正压通气可低血压引起相关并发症如重要器官灌注不足大
(positiveend-expiratorypressure,PEEP),,
增加胸腔内血压导致头部和颈部静脉回流受限脑缺氧和潜在的神经损伤术后卒中及认知功能障
,,,
因此限制呼气末正压被认为是减少黏膜出血的方碍等[12]等[13]研究表明在中与拉贝
。Zayed,FESS,
法之一[7]等[8]研究表明与零呼气末正洛尔引起的低血压比较***甘油引起的低血压会
。DeMaria,,
压比出现更高的外周灌注指数和更低的血清乳酸水平
(zeroend-expiratorypositivepressure,ZEEP)。
较在手术期间如果增加重要的是将因此在考虑外周灌注的情况下进行控制性降压
,FESS,PEEP,,,
平均吸气压力保持在以下使用可优先选择***甘油
15cmH2O。PEEP。
对手术视野条件无明显影响但当术中吸气压力高
,围术期用药
于时术野可视度会随吸气压力的升高
15cmH2O,
而受到影响吸气压力还受到多种变量影响包括皮质类固醇的应用可以减少术中出血术前
。,。
潮气量气管导管直径大小以及肌松程度等因鼻内局部[14]或口服皮质类固醇药物[15-16]可通过减
、。
此可以调整通气参数以避免正压通气时吸气压轻鼻窦黏膜炎症反应来防止血管损伤渗出形成和
,,、
力过高影响静脉回流组织水肿同时增强微循环中的血管收缩增加平
。,,
滑肌的痉挛反应性加强内源性肾上腺素和去甲肾
术中控制性降压,
上腺素的作用等[17]荟萃分析表明与服用
。Hwang,
控制性降压技术是最早在手术中用来减安慰剂或未接受治疗的患者比较术前服用类固醇
FESS,
少术中出血和改善手术条件的技术之一它是指手的患者在术中出血减少手术视野明显改善
,FESS,,
术期间在保证重要脏器氧供情况下将降低且在所有患者中并未发现精神代谢和胃肠道等副
,,MAP、
至使手术视野出血量随血压降低而作用同时亚组分析表明鼻内局部或全身给药对
50~65mmHg,,,
相应减少终止降压后血压可以迅速恢复到正常水于减少术中出血的效果相似但具体的治疗持续时
,,
平一方面控制性降压可以通过使用血管扩张药间和剂量还需探索
。,。
临床麻醉学杂志年月第卷第期
2022103810JClinAnesthesiol,October2022,,·1109·
右美托咪定是一种肾上腺素受体激动药具现停止手术是至关重要的
α2,,。
有镇静镇痛和血管收缩的作用[18]
、。Snidvongs参考文献
等[19]分析表明在手术中静脉使用右美托咪
,FESS,
定减少了术中出血提高了手术视野质量且无不
,,[1]BrunnerJP,LevyJM,AdaML,
良事件的发生等[20]的一项关于鼻内使用右improvesintraoperativevisualizationduringsurgeryforhigh-grade
。Qiao
美托咪定对视野和出血量影响的研究表明chronicrhinosinusitis:adouble-blindrandomizedcontrolledtrial.
FESS,
与鼻腔内雾化吸入相同体积生理盐水比较在麻醉IntForumAllergyRhinol,2018,8(10):1114-1122.
,[2]LittleM,TranV,ChiarellaA,
诱导前雾化吸入右美托咪定手术视
15min2μg/kgvsinhaledanestheticforintraoperativevisualizationduringendo-
野评分增高和总出血量减少右美托咪定的局部
。scopicsinussurgery:adoubleblindrandomizedcontrolledtrial.
血管收缩效应可能与改善手术条件和减少术中失IntForumAllergyRhinol,2018,8(10):1123-1126.
血有关[3]KoliaNR,
。
术前口服受体阻断药或中枢性镇痛药也可anaesthesiaforendoscopicsinussurgery:ameta-analysisofran-
,2019,57(6):402-410.
以减少术中出血两者的使用优化了术中血流动力
,[4]DeCondeAS,ThompsonCF,WuEC,
学提高的手术视野质量[21-24]等[22]研究表
,。Jacobandmeta-analysisoftotalintravenousanesthesiaandendoscopic
,2013,3(10):
,,,
且手术视野分级更好术前单次口服比索洛尔848-854.
,
可减少术中出血并改善术野质量另一项研[5]LuVM,PhanK,
mg。anesthesiainendoscopicsinussurgery:ameta--
究[23]也同样证明了此观点等[24]纳入加
。Elnakerascope,2020,130(3):575-583.
巴喷丁作为术前口服用药研究结果表明术
FESS,,[6]NekhendzyV,LemmensHJ,VaughanWC,
前口服加巴喷丁与口服比索洛尔deliberatehypercapniaandhypocapniaonintraoperativeblood

对手术视野有相同的效果但与口服安慰剂的患lossandqualityofsurgicalfieldduringfunctionalendoscopic
mg,
,2007,105(5):1404-1409.
,MAP、HR[7]BakerAR,.
减慢且更稳定失血量明显减少
,。ActaAnaesthesiolScand,2010,54(7):795-803.
氨甲环酸作为一种止血剂在纤溶酶原上的赖
,[8]DeMariaS,GovindarajS,HuangA,-
氨酸位点起竞争性拮抗剂的作用[25]从而抑制组织tiveend-expiratorypressureonsurgicalfieldconditionsduring
,
纤溶系统激活等[26],2015,120
。Nuhi,FESS
中静脉注射氨甲环酸的出血量明显低于生理盐(2):305-310.
,
水氨甲环酸不良反应较多呈剂量依赖性最常[9]El-ShmaaNS,EzzHAA,
。,,versusNitroglycerinforinductionofcontrolledhypotensionduring
见有术后恶心呕吐全身给药时也可导致严重低血
,,double-blindandran-
压以及增加血栓栓塞的风险[27]等[25]荟萃分
。,2017,39:154-158.
析表明局部应用氨甲环酸可以减少术中出[10]BoezaartAP,vanderMerweJ,
,FESS
血量提高手术的整体质量且未出现术中血流动nitroprusside-andesmolol-inducedcontrolledhypotensionfor
,,
,1995,42(5
、Pt1):373-376.
况等[28]研究表明氨甲环酸局部和静脉
。El-Ozairy,[11]LiuW,JiangH,PuH,
两种给药方式联合应用于中时可以为该类
FESS,surgicalfieldduringendoscopicsinussurgery:ameta-analysisof
手术提供最佳的手术视野更少的***(Baltimore),2019,98
、
短的恢复时间且无不良反应的发生(28):e16115.
,。[12]JangJS,KwonY,HwangSM,
小结propofolanddesfluraneonS-100βandGFAPlevelsduringcon-
trolledhypotensionforfunctionalendoscopicsinussurgery:aran-
合适的麻醉方式合理的机械通气术中控制
、、(Baltimore),2019,98
性降压围术期合理用药等均能有效减少鼻内镜手(46):e17957.
、
术出血提高手术视野清晰度但手术过程中最[13]ZayedM,NassarH,HasaninA,
,。,
为重要的仍是与外科医师的持续沟通若出血难以versuslabetalolonperipheralperfusionduringdeliberatehypoten-
,sionforsinusendoscopicsurgery:arandomized,controlled,
控制并且危及手术视野为避免严重并发症的出
,double-,2020,20(1):85.
临床麻醉学杂志年月第卷第期
·1110·2022103810JClinAnesthesiol,October2022,,
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收稿日期
nology,2016,54(1):38-44.(:20211020)
[21]DasA,BiswasH,MukherjeeA,
读者作者编者
····
临床麻醉学杂志关于一稿两投问题的声明
《》
为维护学术刊物的严肃性和科学性也为了维护作者的名誉和向广大读者负责本刊编辑部重申坚决反对一稿两投并采
,,
取以下措施作者和单位对来稿的真实性和科学性均应自行负责刊出前需第一作者在校样首页亲笔签名临床研究和
:(1)。,
实验研究来稿的通信作者也需亲笔签名来稿需附单位推荐信应注明稿件无一稿两投署名无争议并加盖公章
。(2),,,。(3)
凡接到编辑部收稿回执后个月内未接到退稿通知系稿件仍在审阅中作者欲投他刊或将在他刊上发表请先与编辑部联
3,,,,
系撤稿切勿一稿两投编辑部认为来稿有一稿两投嫌疑时在认真收集有关资料和仔细核对后通知作者并由作者就此
,。(4),,
问题作出解释一稿两用一经证实将择期在杂志上刊出其作者单位和姓名以及撤销该文的通知向作者所在单位和同
。(5),;
类杂志通报年内拒绝发表该作者为第一作者所撰写的任何来稿
;2。