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·622·20226386JClinAnesthesiol,June2022,,
重症医学
··
急性型主动脉夹层患者术后谵妄的危险因素
A
牛永胜李莉魏海燕黄福华章淬
【摘要】目的分析急性型主动脉夹层患者发生术后谵妄的相关危险因素
A(AAD)(POD)。
方法回顾性分析年月至年月术后入监护治疗的手术患者例男
2017120201ICUAAD110,74
例女例年龄岁根据术后内是否发生将患者分为两组组和非组
,36,≥18。5dPOD:PODPOD。
的评估采用意识模糊评估法进行收集患者围术期指标采用单因素
PODICU(CAM-ICU)。,Logistic
回归分析手术患者发生的相关因素多因素回归分析手术患者发生的
AADPOD,LogisticAADPOD
独立危险因素结果有例患者发生单因素回归分析结果显示年龄
。32(%)POD。Logistic,、
酗酒史术前术后当天急性生理学与慢性健康状况评分评分入内
、ALT、Ⅱ(APACHEⅡ)、ICU6h
入内局部脑氧饱和度是手术患者发生的相关因素P多因
MAP、ICU6h(SctO2)AADPOD(<)。
素回归分析结果显示年龄增大每增大岁P
Logistic,(1,OR=,95%~,=)、
酗酒史P入内
(OR=,95%~,=)、ICU6hMAP(<65mmHg,OR=,
P和入内P
95%~,=)ICU6hSctO2(≤50%,OR=,95%~,=
是手术患者发生的独立危险因素与非组比较组内
)AADPOD。POD,PODICUAKI、MODS
发生率明显升高停留时间明显延长P两组术后大出血发生率术后内再次手术
,ICU(<)。、5d
率内脑血管意外发生率住院期间死亡率差异无统计学意义结论年龄增大酗酒史术后
、ICU、。、、
早期低血压和低是手术患者发生的独立危险因素
SctO2AADPOD。
【关键词】急性型主动脉夹层术后谵妄危险因素脑氧饱和度
A;;;
RiskfactorsofpostoperativedeliriuminpatientswithacutetypeAaorticdissectionNIUYong-
-
,,,,,
jingFirstHospitalNanjingMedicalUniversityNanjing210006China
,,,
CorrespondingauthorZHANGCuiEmail*************@
:,:
AbstractObjective
【】Toanalyzetherelatedriskfactorsofpostoperativedelirium(POD)inpa-
Methods
tientswithacutetypeAaorticdissection(AAD).Atotalof110AADpatients(74malesand36
females,aged≥18years)admittedtoICUaftersurgeryfromJanuary2017toJanuary2020wereretrospec-
,thepatientsweredivided
intotwogroups:PODgroupandnon--
sivecareunit(CAM-ICU).
PODinpatientsundergoingAADsurgerywereanalyzedbyunivariatelogisticregression,andtheindepend-
entriskfactorsofPODinpatientsundergoingAADsurgerywereanalyzedbymultivariatelogisticregression.
Results
%(32patients).Univariatelogisticregressionanalysis
showedthatage,historyofalcoholabuse,preoperativeALT,acutephysiologyandchronichealthevaluation
Ⅱ(APACHEⅡ)scoreonpostoperativeday,MAPwithin6hoursafterICUadmission,andcerebral
tissueoxygensaturation(SctO2)within6hoursafterICUadmissionmightberelatedriskfactorsforPODin
P
AADpatients(<).Multivariatelogisticregressionanalysisshowedthataging(foreveryoneyearin-
P
creased,OR=,95%-,=),historyofalcoholabuse(OR=,
P
95%-,=),MAPwithin6hoursafterICUadmission(<65mmHg,OR=
P
,95%-,=),andSctO2within6hoursafterICUadmission(≤50%,OR
P
=,95%-,=)wereindependentriskfactorsforPODinAADpatients.
Comparedwiththenon-PODgroup,theincidencesofAKIandMODSinICUweresignificantlyhigher,and
基DO金I:.
作者单位:南京医科大学附属南(京B医E2院017南61京0)市第一医院重症医学科牛永胜李莉章淬麻醉科
魏海燕心胸:2外10科006黄福华/(、、),
(通信)作,者章淬()
:,Email:*************@
临床麻醉学杂志年月第卷第期
20226386JClinAnesthesiol,June2022,,·623·
P
theICUstaywassignificantlylongerinthePODgroup(<).Therewasnosignificantdifferencein
theincidenceofpostoperativemassivebleeding,reoperationratewithin5daysaftersurgery,incidenceof
Conclusion
cerebrovascularaccidentinICU,andin-
age,historyofalcoholabuse,earlypostoperativehypotension,andlowSctO2areindependentriskfactors
forPODinpatientsundergoingAADsurgery.
Keywords
【】AcutetypeAaorticdissection;Postoperativedelirium;Riskfactors;Cerebral
oxygensaturation
急性型主动脉夹层警觉安静状态分代表患者处于昏迷状态
A(acutetypeAaorticdis-;-5~-4),
是一种危及生命的心脏大血管疾病昏迷状态的患者不行谵妄评估而其他得分患者可
section,AAD),,
通常需要紧急手术治疗[1]手术通常涉及主行评估其次应用诊断标准精
。AADPOD。,CAM-ICU:①
动脉弓部处理影响脑部血流及氧供术后谵妄神状态急性改变或波动注意力障碍意识水
,,;②;③
是麻醉和手术后常见平改变思维混乱的评判标准
(postoperativedelirium,POD);④。POD:①+②+③
的严重急性脑功能障碍常发生于术后临床或者阳性
,2~5d,④。
特征为急性起病注意力难以集中波动性认知变监测方法患者入后均采用连续心电
、、ICUICU
化思维混乱和意识改变常伴有睡眠觉醒周期紊监护经桡动脉置管监测由放置于肺动脉的
、,-;MAP;
乱病情呈现轻重波动属于围术期神经认知障碍漂浮导管或放置于上腔静脉的双腔导管监测
,,CVP;
的范畴近年来随着麻醉外科手术心肺转流技采用近红外光谱脑氧饱和度检测仪监测局部脑氧
。,、、
术和重症监护的进步心脏大血管外科手术患者病
,饱和度取
死率和术后严重神经系统并发症发生率明显降低(cerebraltissueoxygensaturation,SctO2),
,左右前额连续次测量的平均值低脑氧饱和度定
但患病率依旧高达[2-3]与并3。
POD10%~50%,POD义[7]入内最低值或下降幅度
发症增加住院时间延长医疗费用增加长期认知:ICU6hSctO2≤50%
、、、超过基线值的术后早期低血压定义[8]
障碍及死亡率升高等相关[3-5]的病理生理学20%。:
。POD入内无论是否加强补充血容量或使用血管
机制仍然没有定论可用的治疗药物及方法有ICU6h
,活性药物进行干预以时间加权平均值计算的
限[6]因此围术期对患者进行准确的风险评,MAP<
。,AAD
估和识别及时发现高危患者尽早干预可控65mmHg。
,POD,观察指标借鉴既往有关麻醉和重症领域相
的危险因素来降低的发生率显得尤为重要
POD。关研究[9-10]及临床特点记录以下可能
本研究分析患者发病相关的独立危险因PODAAD,
AADPOD潜在影响手术患者发生的指标性别年
素为患者的临床管理提供参考AADPOD:、
,AAD。龄受教育程度从小学开始计算吸烟史每
、BMI、()、(
资料与方法天支年酗酒史每天两年糖尿病
20,>5)、(2,>5)、
史术前术前肌酐术前术前术前
一般资料本研究为病例对照研究经医院、WBC、、ALT、AST、
-,
伦理委员会批准患者或授权委左心室射血分数
(KY20180713-02),(leftventricularejectionfraction,
托人签署知情同意书回顾性分析年月至手术时间主动脉阻断时间术中出血量
。20171LVEF)、、、>
年月术后入监护治疗的手术患入后内及每小
20211ICUAAD1500ml,ICU6hSctO2、MAPCVP(
者性别不限年龄岁的诊断均经计算机时测量次取平均值术后当天急性生理学与慢
,,≥18,AAD1,),
断层扫描血管造影及经胸超声心动图检测明确性健康状况评分
。Ⅱ(acutephysiologyandchronic
排除标准脑血管意外病史痴呆认知功能障碍评分输血量
:,,,healthevaluationⅡ,APACHEⅡ)、ICU
镇静镇痛药物依赖史或精神疾病史根据术后悬浮红细胞冷沉淀血浆血小板术
。5d(、、、)>1500ml、
内是否发生将患者分为两组组和非后大出血术后内出血连续出血
POD:POD(1h>300ml,2h>
组的评估术后内每天分别在连续出血或胸腔引
POD。POD:5d200ml/h,4h>150ml/h,24h
和采用意识模糊流量术后内再次手术内急性
06:00—08:0018:00—20:00ICU>1500ml)、5d、ICU
评估法肾损伤内脑血管意
(confusionassessmentmethodfortheintensive(autekidneyinjury,AKI)、ICU
进行[7-8]的诊断分为两外内多器官功能障碍综合征
careunit,CAM-ICU)。POD、ICU(multipleorgan
步首先评估患者的意识状态使用标准镇静量表停留时间住院
:,,dysfunctionsyndrome,MODS)、ICU、
评分量表分分分代表患者处于期间死亡例数等指标
-RASS(-5~+4,0。
临床麻醉学杂志年月第卷第期
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统计分析根据既往文献[2,5]心脏大血管手
,表1两组患者一般情况和围术期情况的比较
术患者发生率约为根据本院现
POD10%~27%。
有病例统计得出发生率为设定α组非组
=指标PODPODP值
POD19%,nn
β估算样本量为例考虑试验脱==
,1-=,95,(32)(78)
落增加样本量故确定样本量为例男女例
,10%,110。/()22/1052/
采用统计学软件进行统计分析正年龄岁
。()±±
态分布计量资料以均数标准差xs表示组间比
±(-±),2
较采用独立样本t检验非正态分布计量资料以中BMI(kg/m)±±
;
位数M和四分位数间距表示组间比较采()
()(IQR),(~)(~)
用U检验计数资料以例表吸烟史例
Mann-Whitney。(%)[(%)]21(66)50(64)
示组间比较采用χ2检验或确切概率法将
,Fisher。酗酒史例
单因素分析结果中P的变量纳入多因素[(%)]13(41)11(14)
<
回归分析P为差异有统计学意义[(%)]3(9)6(8)
Logistic。<。术前9
WBC(×10/L)±±
结果术前肌酐
(μmol/L)±±
本研究共纳入手术患者例术后当日术前
AAD110,ALT(U/L)±±
均无发生有例术后内发术前
POD,32(%)1~5dAST(U/L)±±
生单因素回归分析结果显示年龄
POD。Logistic,、术前
酗酒史术前术后当天评分入LVEF(%)±±
、ALT、APACHEⅡ、手术时间
内入内是手术患(min)±±
ICU6hMAP、ICU6hSctO2AAD主动脉阻断时间
者发生的相关因素P两组患者性(min)±±
POD(<)。术中出血量例
别受教育程度吸烟史糖尿病史术前>1500ml[(%)]1(3)3(4)
、BMI、、、、
术前术前肌酐术前手术时间入内
WBC、AST、、LVEF、、ICU6hSctO2(%)50(47~79)60(48~77)
主动脉阻断时间入内输血量入内
、ICU6hCVP、ICU>ICU6hMAP(mmHg)65(48~89)70(59~110)
等指标差异无统计学意义表入内
1500ml(1)。ICU6hCVP(mmHg)±±
多因素回归分析结果显示年龄增大
Logistic,、
酗酒史入内入内APACHEⅡ()
、ICU6hMAP<65mmHg、ICU6h(~)(~)
是患者发生的独立危险因素输血量例
SctO2≤50%AADPODICU>1500ml[(%)]20(63)51(65)
P表
(<)(2)。
与非组比较组内内
POD,PODICUAKI、ICU
发生率明显升高停留时间明显延长P表2AAD手术患者发生POD的多因素Logistic回归分析
MODS,ICU(<
两组术后大出血发生率术后内再次手危险因素P值
)。、5dOR95%CI
术率内脑血管意外发生率住院期间死亡率差
、ICU、年龄每增大岁
异无统计学意义表(1)~
(3)。酗酒史
~
讨论术前每升高
ALT(1U/L)~
病情凶险患者围术期血流动力学波动评分分
AAD,APACHEⅡ(>10)~
大通常需要紧急手术治疗以防止因主动脉破裂入内
,,ICU6hMAP(<65mmHg)~
而死亡手术过程复杂在主动脉弓置换手术入内
。AAD,ICU6hSctO2(≤50%)~
中通常需要在深低温停循环条件下完成手术而
,,
且主动脉夹层本身可能涉及神经系统的血供和氧
[12-13]
供导致神经系统灌注不足[11]是主动脉夹的重要原因本研究中患者的发
,。POD。,AADPOD
层术后常见的精神异常并发症也是导致急性主动生率远高于心脏冠脉搭桥和瓣膜置换等心
,%,
脉夹层术后停留时间延长加重医疗经济负担脏手术的发病率[2,12]
ICU、%~%。
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增大岁酗酒史入内入
表3两组患者术后恢复情况的比较1、、ICU6hMAP<65mmHg、
内是患者的独立危
ICU6hSctO2≤50%AADPOD
组非组险因素尽管年龄慢性酗酒是不可控因素但作
指标PODPODP值
nn。、,
==为独立危险因素可以预警发生风险的增加而
(32)(78)POD;
术后大出血例术后早期低血压降低作为可控因素有可能
[(%)]1(3)3(4)、SctO2,
术后内再次手术例通过加强围术期血压的监测术中优化停循
5d[(%)]1(3)2(3)、SctO2,
环期间脑血流灌注及低温脑保护方式术后积极维
内例,
ICUAKI[(%)]9(28)9(11)
内脑血管意外例,、,
ICU[(%)]1(3)3(4)
内例POD
ICUMODS[(%)]9(28)7(9)
停留时间。
ICU(d)±±
:(1)AAD
住院期间死亡例低病例选择跨度时间偏长防治措施的革新
[(%)]1(3)2(3),,POD
和常规用药的进步可能对研究结果造成混杂为降
,
低该混杂因素的影响本研究选择研究对象为治疗
本研究结果显示年龄增大是患者发生,
,AAD措施和常规用药变化相对一致的手术后早期
的独立危险因素之一随着年龄的增大患者AAD
POD,,在治疗的患者心血管手术医师麻醉科医师
合并颈动脉粥样硬化颈动脉狭窄脑梗死ICU,、
、、、COPD、和医师相对固定缺乏患者术中血流动力
肾功能损伤的几率增加而且人体组织器官的功能ICU。(2)
,学指标及低持续时间对影响的评价
缓慢退化机体脑心肺肝肾等脏器功能储备降SctO2POD。
,、、、、综上所述年龄每增大岁酗酒史入
低加之手术时间长夹层撕裂累及重要血管,1、、ICU6h
,AAD、内入内是
及脏器多手术创伤大患者耐受手术能力也将下MAP<65mmHg、ICU6hSctO2≤50%
,,患者发生的独立危险因素的发生
降[14]另外本研究结果显示酗酒史也是患AADPOD。POD
。,,AAD常伴随术后早期降低住院期间急性肾损伤
者发生的独立危险因素之一慢性酗酒易导致SctO2,、
POD,多器官功能障碍的发生率升高相应延长了停
酒精依赖性格易激惹及肝功能药物代谢异常术,ICU
、,留时间对于高龄术前有慢性酗酒史及术后早期
后低氧血症酒精戒断易引起患者情绪波动注意。、
、、低血压低患者应加强的防治
力降低及思维紊乱可能是增加发生的原因、SctO2,POD。
,POD。
针对高龄和慢性酗酒患者术后麻醉恢复后应加强参考文献
,
心理疏导必要时给予药物以防治在充分镇
,POD,[1]DoenstT,BargendaS,KirovH,-
痛基础上鼓励患者早期活动和进行功能锻炼等康
,2020,68(5):363-376.
复治疗措施有助于的防治
POD。[2]Ordóñez-VelascoLM,Hernández-
术后持续或首发的不仅是导致患者withdeliriumaftercardiacsurgery:aprospectivecohortstudy.
AADPOD
长期认知功能障碍的重要因素[3,15]而且增加了住AnnCardAnaesth,2021,24(2):183-189.
,[3]BrownCH4th,ProbertJ,HealyR,
院期间的并发症[16]本研究结果显示与非谵妄患
。,,
者比较谵妄患者术后内发生率升
,ICUAKI、MODS2018,129(3):406-416.
高停留时间延长此外的稳定可以提[4]MigirovA,ChaharP,
,ICU。,SctO2
,2021,27(6):
,
缺血缺氧及术后认知功能障碍的发生[17]多项研686-693.
、。[5]LopezMG,HughesCG,DeMatteoA,-
究[5,17,18]表明心胸外科手术中和术后早期受损的
,,
脑氧合与不良的神经预后相关大脑功能极易受到
,2020,132(3):551-561.
低氧血症的影响而脑组织缺氧有可能是发生王殊施乾坤穆心苇术后谵妄与烟碱型乙酰胆碱受体
[6],,.α7
,POD的研究进展临床麻醉学杂志
的潜在危险因素本研究单因素分析结果显示年.,2017,33(12):1225-1227.
。,
龄酗酒史术前术后当天评分[7]CuiF,ZhaoW,MuDL,-
、、ALT、APACHEⅡ、
入内入内是发生saturationandpostoperativedeliriuminthoracotomywithone-
ICU6hMAP、ICU6hSctO2PODlungventilation:,
的相关因素多因素回归分析显示年龄每
;Logistic,2021,133(1):176-186.
临床麻醉学杂志年月第卷第期
·626·20226386JClinAnesthesiol,June2022,,
[8]MaheshwariK,AhujaS,KhannaAK,[14]SalemM,FriedrichC,ThiemA,-
perioperativehypotensionanddeliriuminpostoperativecriticallyhermiccirculatoryarrestonneurologicaloutcomesinelderlypa-
illpatients:,2020,
130(3):636-,2020,72(1):14.
[9]JinZ,HuJ,:perioperativeassess-[15]DaielloLA,RacineAM,YunGouR,-
ment,riskreduction,,2020,umandpostoperativecognitivedysfunction:overlapanddiver-
125(4):492-,2019,131(3):477-491.
[10]SanjanwalaR,StoppeC,KhoynezhadA,-[16]MartMF,RobersonSW,SalasB,-
,2020,
(4):675-,2019,42(1):112-126.
[11]ZdravkovicD,NesicI,ZivkovicIS,-[17]HolmgaardF,VedelAG,RasmussenLS,
logicaldysfunctionsaftersurgicalrepairofacuteaorticdissectionbetweenpostoperativecognitivedysfunctionandcerebraloximetry
,2020,17(2):70-:asecondaryanalysisofarandomised
[12]JonesD,MatalanisG,MårtenssonJ,-,2019,123(2):196-205.
comesofcardiacsurgery--[18]EertmansW,DeDeyneC,GenbruggeC,-
rospectivecohort