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经内镜逆行胰胆管造影在儿童胰腺疾病诊治中的进展
邹晓平
1南京大学医学院附属泰康仙林鼓楼医院消化科,南京210046;2南京大学医学院附属鼓楼医院消化科,南京210008
摘要:儿童胰腺疾病多表现为先天发育异常所致的慢性胰腺炎及外伤所致的胰管断裂等,严重影响患儿生长发育及生活质量。
近年来,经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)已逐渐成为儿童胰腺疾病诊治最重要的手段。本文结合自身经验,对ERCP及相关技术在
儿童胰腺疾病诊治中的临床应用及相关进展进行论述。
关键词:胰腺疾病;胰胆管造影术,内窥镜逆行;儿童
基金项目:国家自然科学基金中德合作项目(M-0251);国家自然科学基金面上项目(82072652)
Advancesinendoscopicretrogradecholangiopancreatographyindiagnosisandtreatmentofpancreaticdiseasesin
children
ZOUXiaoping.(,TheAffiliatedTaikangXianlinDrumTowerHospitalofNanjingUniversityMedical
School,Nanjing210046,China;,TheAffiliatedDrumTowerHospitalofNanjingUniversityMedical
School,Nanjing210008,China)
Correspondingauthor:ZOUXiaoping,******@(ORCID:0000-0003-4147-7051)
Abstract:Pancreaticdiseasesinchildrenmainlyincludechronicpancreatitiscausedbycongenitalabnormaldevelopmentandpancreaticduct
,endoscopicretrogradecholangiopancreatography(ERCP)hasgraduallybecomethemostimportant
’sownexperience,thisarticlereviews
theadvancesintheclinicalapplicationofERCPandrelatedtechniquesinthediagnosisandtreatmentofpancreaticdiseasesinchildren.
Keywords:PancreaticDiseases;Cholangiopancreatography,EndoscopicRetrograde;Child
Researchfunding:Sino-GermanCooperationProgramofNationalNaturalScienceFoundation(M-0251);GeneralProgramofNational
NaturalScienceFoundationofChina(82072652)
儿童胰腺疾病主要表现为基因突变导致的慢性胰腺行ERCP的成功率超过85%[3],逐渐成为儿童胰腺疾病
炎、创伤所致的胰管断裂、先天性解剖异常等。随着饮食的一线治疗方式。率呈明显上升趋势。相较于***, 急性胰腺炎 较***而言,儿童急性胰腺炎的发生
基因突变率高、恶变发生率低、疼痛程度难以评估等特率低,但随着生活方式的改善,其发病率也逐年上升,大
点。患儿反复发作腹痛、营养吸收不良等对儿童身心健多数行保守性治疗即可恢复。但若未及时处理,可能合
康及智力发育产生严重影响。因此,寻求安全有效的微并系统或局部并发症,可导致病情加重,需要进一步干
创治疗方式对于诊治儿童胰腺疾病具有重要意义。在预,包括内镜治疗[4]。2018年版的欧洲儿童胰腺炎诊治
1976年,首例经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)被成功应指南指出,急性胆源性胰腺炎合并胆道梗阻属于儿童治
用于儿童消化系统疾病诊治[1]。2017年欧洲胃肠道内疗性ERCP的主要适应证。当儿童存在急性胆源性胰腺
镜学会(EuropeanSocietyofGastrointestinalEndoscopy,炎合并重度胆管炎时,应尽快积极处理,建议在24h内行
[5]
ESGE)及欧洲儿科胃肠肝病学和营养学会(EuropeanERCP;当合并轻度胆管炎时,治疗时限可放宽至72h。
SocietyforPediatricGastroenterologyHepatologyandNutri- 慢性胰腺炎 慢性胰腺炎是一种主要表现为腹痛
tion,ESPGHAN)在《儿童消化道内镜指南》中强烈建议,的进行性炎症病变过程,可导致胰腺实质的不可逆性损
胆道及胰腺疾病是儿童ERCP的主要适应证[2]。随着内坏,以胰腺内、外分泌功能受损及胰管狭窄为主要特征。
镜硬件设备的发展及内镜技术的进步,在儿童中安全施治疗性ERCP的目的在于缓解疼痛、延缓进展、减少复发
及治疗并发症,如胰管狭窄及胰腺假性囊肿等。大部分
[6]
DOI:.1001-。
收稿日期:2022-10-11;录用日期:2022-11-11儿童与***ERCP的治疗方式类似,包括内镜下括约肌
通信作者:邹晓平,******@(endoscopicsphincterotomy,EST)、胰管扩张术、胰
2688临床肝胆病杂志第38卷第12期2022年12月 JClinHepatol,,
管支架置入术、体外冲击波碎石(extracorporealshockwave为有临床症状、直径>6cm、有进行性增大趋势、破裂导
lithotripsy,ESWL)等。2019年Kohoutova等[7]为探究致胰瘘、病程迁延不愈超过6周,可行内镜下处理[18]。
ERCP对慢性胰腺炎的治疗有效性及安全性,收集了38治疗方式主要包括跨壁引流或经十二指肠乳头引流。跨
例慢性胰腺炎患儿(共接受158例治疗性ERCP),对其进胃壁或十二指肠壁引流,适用于囊肿与主胰管不通且胃
行长期随访(平均随访时间7年)。随访结果示术后患儿肠壁可见明显囊肿压迹,内镜超声引导下胃壁与囊肿壁
腹痛明显缓解,发作次数明显减少,仅1例患儿后续进一穿刺后放置支架引流,当囊肿明显缩小后移除支架;经十
步行外科手术治疗。提示ERCP明显有助于临床缓解并二指肠乳头引流,主要适用于与主胰管相通的胰腺假性
减少慢性胰腺炎的复发。囊肿,必要时行胰管支架置入和取石缓解胰管梗阻。两
对没有胰管狭窄的慢性胰腺炎患儿可行EST治疗,者的技术成功率及并发症发生率接近,但经乳头引流方
在此操作基础上还可进行取胰管结石、胰管扩张、组织活式的严重并发症发生率较低(%%,P=
检等。)。有研究[14]建议对于直径≤5cm的胰腺假性囊
化而导致胰管狭窄,对这类患儿可行球囊或探条扩张和肿,更适合选择经乳头引流。Patel等[19]对6例慢性胰
胰管支架置入。狭窄若位于主胰管头部且仅有一处,适腺炎并发胰腺假性囊肿患儿成功施行了ERCP下胰管支
宜放置支架;而狭窄位于胰腺尾部且存在多处狭窄,内镜架置入及囊肿引流术,术后均无并发症;其中5例术后复
治疗效果较差,需考虑手术干预[8]。儿童胰管直径随生查示囊肿完全吸收。Rosenfeld等[20]收集了42例胰腺假
长发育而改变,而胰管狭窄通常不会消失,因此患儿需多性囊肿合并胰周液体积聚的患者的手术及随访资料,其
次行ERCP更换支架。研究[9]表明,逐渐扩大置入支架中27%(4/15)的患者施行ERCP经乳头胰管支架置入及
的直径可渐进性扩张胰管,降低狭窄再发率,明显提高腹囊肿引流,症状改善明显,67%(10/15)的患者施行经皮
痛缓解率。增加胰管支架数量可延长支架置入时间,减引流,对临床症状缓解作用不显著。胰腺假性囊肿穿刺
少再入院治疗次数[10]。Jeong等[11]研究显示,全覆膜自后通常留置双蘑菇头塑料支架保持引流通畅,但其易阻
膨式金属支架应用于儿童难治性胰管狭窄,无支架移位,塞移位,需要定期更换。相较于塑料支架,金属支架具有
安全有效。通畅时间长、不易移位、不易阻塞等优点。研究[21]显示
研究[12]显示,12%~%的慢性胰腺炎患者合并自膨式全覆膜金属支架应用于儿童胰腺假性囊肿引流,
胰腺结石。儿童因十二指肠乳头括约肌功能良好,胰管技术和临床成功率分别为100%和95%,且无并发症。
结石结构松散、形成时间短, 外伤导致的胰管断裂综合征(disconnectedpancreat-
完成取石,必要时可应用气囊扩张(直径<)、胰管icductsyndrome,DPDS) 儿童腹部外伤导致的DPDS较
扩张及支架置入,提高取石率[13]。笔者所在中心在少见,同时由于胰腺损坏后症状及体征表现不明显,且常
2017年就曾报道7例慢性胰腺炎患儿,共行15次ERCP,合并有其他脏器损伤可能掩盖胰腺的损伤,因此容易漏
其中4例合并胰管结石,行内镜逆行胰管造影(endo-诊。笔者所在中心在2017年报道收治的8例因外伤后
scopicretrogradepancreatography,ERP)、胰管取石、胰管腹痛就诊的患儿,其中仅2例CT提示有胰管断裂可能,
扩张及塑料支架置入术。患儿术后均可维持无症状状态而ERCP提示8例均有胰管断裂,因此ERCP是诊断胰管
生活[6]。ESGE提出,对于胰腺头体部直径<5mm的阳损伤的可靠方法[6]。ERCP对儿童DPDS的治疗作用尚
性结石可直接行ERCP治疗,而对于直径≥5mm的阳性缺乏大样本的研究报道。目前认为胰管支架置入在***
胰管结石,建议尝试ESWL后再行ERCP下取石[14]。DPDS患者中是一种安全有效的治疗方式,通过将胰管两
Wang等[15]收集并分析了72例存在胰管结石(直径≥5侧断端连接促进其愈合,术后患者临床转归较好。但若
mm),行ESWL及ERCP治疗的患儿,术后统计结果示胰胰管完全断裂,则导丝难以超选进入断端,支架难以通过
%(62/72),ERCP术后并发症断裂处。单纯ERCP相关术成功桥接断端胰管的成功率
%,以ERCP术后胰腺炎(post-ERCP极低[22-23],因而普遍认为ERCP对于DPDS的治疗价值
pancreatitis,PEP)为主(%,7/72)。儿童胰管取石一有限[24]。笔者所在中心的8例患儿ERCP提示胰管完
般不建议行EST,因该操作可能会破坏乳头括约肌功能,全断裂,仅1例患儿通过支架将断裂两端桥接后恢复较
导致胆汁反流,肠道细菌逆行并发感染,并且增加出血、好,随访2年无不适主诉。另有研究发现即使不能桥接
穿孔等发生风险[16]。若因结石较大等原因必须实行断端胰管,ERCP途径经乳头的引流对于DPDS同样具有
EST,应尽量行乳头小切开以取净结石[17]。很高的价值。长海医院一项纳入31例DPDS患者接受
胰腺假性囊肿是慢性胰腺炎的常见并发症,由于胰ERCP相关术的回顾性研究[23]中,18例行ERCP相关术
管破裂,胰液向胰腺周围聚集形成。胰腺假性囊肿表现治疗的患者均未成功桥接断端胰管,但其中14例均实现

症状的缓解及液体积聚的缩小,获得临床成功。的收治过6例PBM患儿(5例为胆管汇入胰管,1例为胰
胰腺分裂症(pancreasdivisum,PD) PD是一种先管汇入胆管),其中1例合并胆总管结石,2例合并有胆
天性发育异常疾病,由于背侧和腹侧胰管在胚胎发育过总管囊肿。4例表现为梗阻性黄疸,3例经过内镜支架引
程中融合失败所致。根据胰管两侧是否完全分裂可分为流后黄疸消退,另有1例操作失败,后行外科手术;另各
完全分裂和不完全分裂。在儿童及青少年胰腺疾病中,有1例分别表现为急性胰腺炎和复发性胰腺炎的PBM
PD的内镜下检出率并不低(%~%)[25]。绝大患儿,经过EST和/或支架置入治疗后好转,显著减少了
数PD无症状,一般不需治疗;但当副胰管梗阻或副乳头胰腺炎再发次数[6]。
胰液排出不畅引发胰腺炎时需行内镜下治疗。 环状胰腺 环状胰腺是一种罕见的胚胎发育缺陷
诊断PD的金标准,也可在此基础上进一步行ERCP下副性先天异常,是由于胚胎发育过程中腹胰芽转位不完全
乳头插管、扩约肌切开及胰管支架置入等治疗。内镜下所致,成年后特征表现为胰腺组织包绕十二指肠降段。
治疗PD需行副乳头切开后插入导丝,随后循导丝置入胰腺分裂多与环状胰腺并存[33]。ERCP是诊断环状胰腺
5~7F的支架预防短期内再狭窄,建议3~6个月更换一的重要手段。ERCP镜下主要表现为:十二指肠降部由于
次支架[26],且长期疗效好。若合并胰管结石或局限性胰被牵拉变形或较狭窄,十二指肠乳头位置异常;胰头部主
管狭窄,可行球囊清理或扩张,促进胰液引流。有研胰管从后外侧向右侧包绕十二指肠,并向左侧横行;主胰
究[27]显示儿童和***PD患者ERCP治疗效果无显著差管可变短稍粗。另外,还可通过ERCP引导下支架置入
异,成功率(%%)、并发症发生率(%vs术或乳头括约肌切开术治疗由环状胰腺引起的胰管
%)和随访腹痛缓解率(100%%)相似。合梗阻。
Oddi括约肌功能障碍(sphincterofOddidysfunction,
无PD患儿低(55%vs62%),然而合并胰管结石的胰腺SOD) SOD是由于Oddi括约肌功能或解剖学异常引起
分裂患儿有效率可达83%,更易从内镜治疗中获益[28]。胆汁或胰液流出减少,从而引起胰酶或胆汁分泌物经十
ERCP诊断PD的敏感性高达90%,显著高于MRCP诊断二指肠乳头排出受阻的一种临床综合征。SOD的诊断金
PD的敏感性68%;ERCP治疗儿童PD的临床缓解率高标准是胆总管及胰管内测压,但该操作难度较高,风险较
达83%。一项Meta分析[17]系统比较了ERCP治疗与外大。临床上可采用ERCP通过对壶腹括约肌测压以诊断
科手术治疗PD的有效性,结果显示ERCP与外科手术对SOD,还能同时行内镜下治疗[34]。Guelrud等[35]报道了
%、%,统计学方9例因SOD有腹痛及胰腺炎发作的患儿,于ERCP下行
面无显著差异。ERCP相较于外科手术更被推荐作为PD括约肌测压和括约肌切开术。术后随访8例患儿临床症
的首选治疗方式。状完全缓解,仅1例患儿有偶发性腹痛。
胰胆管合流异常(pancreaticobiliarymaljunction,2 儿童胰腺疾病行ERCP治疗术后并发症
PBM) PBM也是一种先天性发育异常疾病,由于胰管和作为一种侵袭性治疗手段,ERCP术后并发症不可忽
胆管在十二指肠壁外提前合流,致使胰液和胆汁相互反视。儿童由于其特殊的解剖及生理特点,ERCP操作失败
流,从而引起胰腺炎并可在胰管内形成蛋白栓[29]。率较***高。且患儿各脏器发育尚不完全,抵御术后并发
ERCP可用于明确胰胆管汇合部位的解剖结构,即便是胰症能力弱,故应提高警惕并及早处理。新生儿和婴儿ERCP
胆管提前汇合后的共同通道较短,ERCP也可通过十二指相关并发症的报道较为少见,例如麻醉相关的低氧血症、腹
肠乳头Oddi括约肌无法控制胰胆管汇合异常部位而辅痛腹胀、黏膜出血穿孔等。儿童ERCP术后并发症发生率
助诊断PBM[30]。另一方面,ERCP可直接评估PBM患儿与***类似,为5%~10%,早期并发症(<30d)包括PEP
胰胆管管腔变化及反流程度。术者可在ERCP下对胆汁(%)、感染(%)、出血(%)等[36];远期并发症
及病变部位进行取样送检,若胆汁中淀粉酶水平升高则有胆管炎和乳头狭窄(6%)[16]。Rosen等[37]对215例
提示胰液经胰胆管异常汇合处反流[31]。内镜下治疗儿童ERCP队列的研究表明,男童较女童的术后出血风
PBM包括ERCP下EST、胆胰管引流和支架置入术等。险高。PEP是儿童ERCP术后最常见并发症,与胰管内
对该类患儿行ERCP下EST可缩短胰胆管共同通道,并注射造影剂、胰括约肌切开术及支架置入等因素有
将胰管、胆管分流,从而降低汇合管腔内的压力,促进胰关[7,38]。笔者所在中心曾收治41例患儿,共行68次
液及胆汁引流,避免胰液反流或降低反流位置使胰液直ERCP,其中包括诊断性ERCP6次,治疗性ERCP62次。
接进入十二指肠腔内。有研究[32]报道ERCP治疗PBM结果显示,%(8/68),均见于
%,长期随访发现胰腺炎复发率降低,治疗性ERCP患者。7例表现为PEP,均为轻症。1例有
且其疗效及安全性与外科手术相当。笔者所在中心报道术后发热,经过保守治疗后短期内均恢复。未发生出血、
2690临床肝胆病杂志第38卷第12期2022年12月 JClinHepatol,,
穿孔、死亡等严重并发症。无麻醉相关并发症发生[6]。耗力且代价极高。
Mercier等[39]进行的一项欧洲多中心儿童ERCP研究表笔者所在的南京大学医学院附属鼓楼医院消化内镜
明,胰管支架拔除为PEP的保护因素;而慢性腹痛、括约中心自2012年11月至2022年9月,已累计诊治71例因
肌切开、胰管支架置入等为PEP的危险因素。然而胰腺疾病行ERCP的患儿,共行123次ERCP。其中,35
Choudhary等[40]的研究结果表明,预防性胰管支架置入例男童,36例女童,(1~14岁)。病种包
可有效降低轻、重度PEP的发生率,对重度PEP无显著括34例胰胆管合流异常、14例慢性胰腺炎、11例胰管断
疗效。2018年欧洲消化内镜学会及欧洲儿童胃肠肝病学裂、5例胰腺分裂、4例胰瘘、3例胰腺假性囊肿。其中61
和营养学会制定的“儿童消化内镜检查指南”[2]建议,对例继续恢复良好,继续行内科保守治疗,10例后续行外科
年龄已满14岁的青少年患者,可在ERCP术前经肛门予手术进一步治疗。
非甾体类抗炎药(如吲哚美辛),用以预防PEP。目前尚总之,ERCP是儿童胰腺疾病有效且安全的诊疗方
缺乏对于14岁以下儿童术前用药预防PEP的有效性评法。ERCP对于胰腺疾病的优势主要体现在治疗方面,可
估研究。若患者出现PEP应积极处理,短时间内使用生避免不必要的外科手术。随着内镜技术不断发展,操作
长抑素可控制症状,同时由于其半衰期短的特点,停药后经验日益积累,ERCP相关的SpyGlass、激光碎石及共聚
短期内再次应用生长抑素不会影响患儿生长发育[41]。焦激光显微内镜等新技术也将辅助ERCP逐渐应用于儿
截至目前,尚无研究证实儿童ERCP术前预防性应用抗童胰胆疾病的诊治,为更多患儿造福。
菌药物的有效性及安全性。对于一些存在胰胆管梗阻征
象、术后无法充分引流,或存在免疫缺陷、长期服用免疫利益冲突声明:作者声明不存在利益冲突。
抑制剂的患儿,建议术前预防性使用抗菌药物预防
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上也有一定的特殊性,需引起重视。最后,有经验的儿科(2):99-:.-.
.
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