临床常用护理诊断.doc

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临床常用护理诊疗
(一)营养失调:低于机体需要量
【定义】非禁食个体处于营养摄取不足以知足机体需要量的状态
【诊疗依照】

1)食品摄取低于每天需要量
2)体重降落,低于正常标准体重的20%以上

1)有惹起摄取不足的要素存在,如吞咽困难、厌食等
2)有营养不良或某些营养缺乏的表现,如消瘦、肌肉脆弱无力、面无人色、
血红蛋白降落、血清白蛋白降落等
【有关要素】

1)各样疾病致使营养摄取困难活阻碍,如咀嚼或吞咽困难、厌食、拒食等
2)各样致使营养汲取阻碍,如慢性腹泻等
3)营养素或能量耗费增添,如甲亢、糖尿病、烧伤、长久感染、发热等

(1)放疗、化疗或口腔、咽喉部手术等伤害影响摄取
(2)某些药物治疗影响食欲与汲取,如口服磺***药物以后
(3)外科手术、放疗以后营养耗费增添

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1)环境不良、学****工作压力或情绪不良惹起食欲降落
2)特别环境或要素不可以获得食品、如水灾以后等
:婴幼儿饲养不妥,老年人消化功能降落
(二)有感染的危险
【定义】个体处于易受内源性或外源性病原体入侵的状态
【诊疗依照】拥有易致感染的危险要素存在(同有关要素)
【有关要素】
,如皮肤、黏膜损
伤,血中白细胞减少,先本性免疫缺点病等

(1)各样创伤性操作,如受术、气管切开、导尿等
(2)放射、化学治疗等惹起机体免疫功能降落

1)处于与病原体接触状态,如长久住院、与传得病人亲密接触等
2)不良生活****惯或方式伤害机体的防卫机能,如抽烟、喝酒、长久不活动、过分紧张、睡眠不足等
、婴幼儿、产妇、老年人等机体免疫功能低下
(三)体温过高
【定义】个体体温高于正常范围的状态
【诊疗依照】


(1)皮肤潮红、触摸发热
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(2)脉搏、呼吸增快
(3)疲备、无力、头痛、头晕
【有关要素】
、外伤、脱水、代谢率高等
、药物等
、强烈活动等
(四)便秘
【定义】个体正常排便****惯改变,处于排便次数减少和(或)排出干、硬粪便的状
态
【诊疗依照】

1)排便次数每周少于3次
2)排出干、硬成形便

1)主诉直肠有饱胀感和压迫感
2)排便费劲、困难并有痛苦感
3)左下腹可涉及包块
4)肠鸣音减弱【有关要素】
、骨盆机无力、不可以活动等,代谢率降低
,使用利尿剂、冷静剂、钙剂等药物


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(五)体液不足
【定义】个体处于血管内、细胞内或细胞间体液缺失的状态
【诊疗依照】

(1)经口或其余门路进液量不足
(2)经大便、小便、皮肤或其余门路排液量异样增加
(3)体重快速减少,皮肤黏膜干燥,尿量减少

(1)血液浓缩,血钠改变,血压降落
(2)口渴、恶心、食欲降落、体温高升、心率增快、意识改变、衰弱等
(3)静脉充盈度降落
【有关要素】
、尿崩症等惹起尿量增加,高热、呕吐、腹泻、大面积烧伤
等惹起体液丢掉
,引流管引流量过多,大批应用泻药、利尿药、乙醇等
、呕吐,口腔痛苦等饮食困难,各样灾害时饮水不足,
异样活动或天气酷热惹起水分丢掉过多,因减肥等采纳不妥的饮食方式
(六)气体互换受损
【定义】个体处于肺泡和微血管之间氧气和二氧化碳互换减少的状态
【诊疗依照】


1)神经系统表现:浮躁、忧虑、意识模糊、嗜睡精心整理
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2)呼吸系统表现:端坐呼吸、呼吸急促、呼气延伸、心率增快、心率失态甚至心力弱竭
3)消化系统表现:胃区饱胀、食欲降落
4)其余:发绀、疲备无力、尿量减少等
5)血气剖析:血PaO2↓、PaCO2↑、血氧饱和度(SaO2)↓【有关要素】
,气管、支气
管病变或异物、分泌物滞留致气道通气阻碍,***物等惹起的呼吸克制,气管插管等致呼吸道堵塞,吸入氧浓度
过低等
、手术或认知阻碍致呼吸活动异样
、老年人呼吸中枢或肺呼吸功能降低
(七)清理呼吸道无效
【定义】个体处于不可以有效咳嗽以消除呼吸道分泌物或堵塞物,惹起呼吸不畅的威
胁状态
【诊疗依照】

(1)无效咳嗽或咳嗽无力,如病人说排痰时伤口痛苦不敢咳嗽
(2)不可以清除呼吸道分泌物或堵塞物,如咳嗽时表情难过,痰液黏稠,不易咳出

1)呼吸音不正常,若有痰鸣音
2)呼吸的频次、节律、深度发生异样变化,如呼吸急促
【有关要素】
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、痰液黏稠,手术后惹起呼吸运动受限而
不可以清除分泌物等
、麻醉剂惹起不可以有效咳嗽
,空气干燥、抽烟、空气严重污染
等致呼吸道分泌物异样等
、咳嗽无力
(八)有受伤的危险
【定义】个体处于适应和防守能力降低,在与环境相互作用中易遇到伤害的危险状
态
【诊疗依照】有危险要素存在(同有关要素)
【有关要素】
、眩晕等脑功能异样,因步态不稳、截肢等活动功能异样,
视、听、触觉等各样感觉器官异样等
、降压药等药物影响中枢神经功能,石膏固定、手杖等影响活动
,房子构造布局与设备不妥,交通运输方式不妥等
,老年人感知、运动功能缺点等
(九)有误吸的危险
【定义】个体处于有可能将分泌物或异物吸入气管、支气管的危险状态
【诊疗依照】有致使个体误吸的危险要素存在
【有关要素】
、吞咽反响愚钝

,胃内容物反流
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、口、颈部手术及外伤
(十)口腔黏膜受损
【定义】个体口腔处于损坏的状态
【诊疗依照】
、痛苦
、水肿,口腔炎,牙龈炎,口腔黏膜白斑等
【有关要素】

,手术后禁食,应用化疗药物、激素等
,口腔卫生不良,缺乏口腔卫生知识
(十一)皮肤完好性受损
【定义】个体的皮肤处于伤害的状态
【诊疗依照】
、真皮组织损坏
、瘙痒、剥脱
【有关要素】
(如红斑狼疮)惹起皮肤抵挡力降低,糖尿病、肝
硬化、肾衰、癌症等惹起皮肤缺血、缺氧
、放射治疗等惹起皮肤抵挡力降低,使用冷静剂惹起不可以
活动,伤害后使用石膏、夹板、牵引固定等
、摩擦的刺激(如答、小便),痛苦、感觉或运动阻碍、
昏倒等惹起身体不可以活动,床垫较硬等
(十二)有皮肤完好性受损的危险
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【定义】个体的皮肤处于可能受伤害的危险状态
【诊疗依照】有致皮肤伤害的危险要素存在(同有关要素)
【有关要素】
、偏瘫、骨折等
、摩擦的刺激如大、小便失禁
、消瘦、水肿
(十三)躯体挪动阻碍
【定义】个体独立挪动躯体的能力受限制的状态
【诊疗依照】

1)不可以自主地活动(床上活动,上、下床及室内活动等)
2)强迫性拘束不可以活动,如肢体系动、牵引、医嘱绝对卧床等

1)肌肉萎缩,肌力、肌张力降落
2)协调、共济运动阻碍
3)关节运动受限【有关要素】
,肌肉骨骼受伤,感知认知阻碍,活动无耐力的疾病,
痛苦不适
、忧虑心理

活动功能分级:0级能完好独立地活动
Ⅰ级需助行器材协助活动
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Ⅱ级需他人帮助活动
Ⅲ级既需助行又需他人帮助活动
Ⅳ级不可以活动,完好依靠帮助
(十四)活动无耐力
【定义】个体因生理能力降低而处于不可以耐受平时必需活动的状态
【诊疗依照】
主要依照
活动中出现头晕、呼吸困难
活动后出现气短、不适,心率、血压异样
自述疲备、无力或衰弱

1)面无人色或发绀
2)意识模糊或眩晕
3)心电图改变【有关要素】
病理生理要素
各样疾病造成的缺氧供应相对不足
饮食不足或营养不良等所致的能量供应不足
治疗要素手术、放疗、化疗所致的代谢增添
情形要素长久卧床,久坐性或惰***方式,地理或天气要素造成氧供不足
年纪要素老年人
(十五)睡眠型态杂乱
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【定义】个体处于睡眠不足或中止等歇息方式的改变,并出现不适和(或)影响正
常生活的一种状态
【诊疗依照】

(1)***入眠或保持睡眠状态困难
(2)少儿不肯就寝、夜间常醒着或盼望与父亲母亲一同睡

1)白日疲惫、打打盹
2)浮躁、情绪不稳、易怒、面无表情、眼圈发黑【有关要素】
、痛苦而常常觉悟,如心绞痛、腹泻、尿频、
尿潴留、便秘等
、牵引、石膏固定等改变睡眠姿势而不适,应用冷静剂、催眠
药等白日睡眠过多
、害怕,生活环境变化,生活方式改变(如值晚班、白日睡眠
过多),过分活动等
年纪要素小儿害怕黑暗,女性更年期内分泌改变等(十六)进食自理缺点
【定义】个体因各样原由进食活动能力受损的状态
【诊疗依照】个体不可以将食品送进口腔
【有关要素】
、肌肉、骨骼疾病,视力阻碍性疾病等
治疗要素进食活动受限的治疗举措精心整理